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王卫国|尿源性脓毒症的微创手术时机

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发表于 2017-3-13 13:27:36 | 显示全部楼层 |阅读模式

尿源性脓毒症的微创手术时机

济宁市第一人民医院泌尿外科 王卫国教授

一、定义
脓毒症(sepsis3.0的定义为,机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。这个定义正式确立于2016年。
所以尿源性脓毒症可定义为机体对来源于泌尿系感染的反应失调而危及生命的器官功能障碍。
而我们手中的2014版《中国泌尿外科疾病诊疗指南》中关于尿脓毒症的论述当然落后于2016,所以还定义为:当尿路感染出现临床感染症状并且伴有SIRS即可诊断为尿脓毒症。这个定义的缺点是敏感性太高,特异性差,比如召J导致尿道炎,又遇到警察检查,吓跑几百米,当心慌气促时又遇到个医生,有可能被诊断为尿源性脓毒症了。
既然是危及生命的器官功能障碍,当然是严重的了,约5%的脓毒症为尿源性脓毒症,其死亡率约20%。
脓毒性休克(septic shock)是指脓毒症合并出现严重的循环障碍和细胞代谢紊乱。显而易见,脓毒性休克患者的病情更重,死亡风险更高。脓毒性休克的临床表现为持续性低血压,在充分容量复苏后仍需血管收缩药以维持平均动脉压≥65 mmHg,血清乳酸浓度>2 mmol/L。若照此诊断标准,脓毒性休克患者的病死率>40%。
二、脓毒症临床诊断标准
脓毒症相关的序贯器官衰竭评分(SOFA)(表1)对ICU疑似感染患者住院死亡率的预测效能与逻辑器官功能障碍系统评分(LODSS)相当。然而,SOFA计算繁复,且需血液化验检查,难于快速使用。研究者通过多元回归分析,发现呼吸频率≥22次/min、Glasgow昏迷评分≤13分及收缩压≤100 mmHg,这三项危险因素对脓毒症发生的预测价值较高,由此提出了床旁快速SOFA(qSOFA)的概念。

(温馨提示:点击图片放大可清晰阅读表1)
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断见图1。对于感染乃至疑似感染的患者,当qSOFA(呼吸频率≥22次/min、意识状态改变及收缩压≤100 mmHg,每项各计1分)≥2分时,应进一步评估患者是否有器官功能障碍。此时,若患者SOFA评分变化程度≥2分,表示存在器官功能障碍。例如,若患者在感染前无急慢性器官功能障碍病史,可假定其SOFA基础水平为0分;当患者此时SOFA≥2分时,可诊断为脓毒症。

图1 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程图
三 、治疗
脓毒症的治疗主要还是三大块:1 液体复苏及支持治疗,2 细菌培养及抗菌药物的应用, 3 去除病因。
一般来说,前两项更适合长篇大论,但这里不作论述,大家自去查找资料。而第3项,《2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》指出:尿脓毒症症状缓解后,应用合适的方法完全去除合并因素。
脓毒症3.0标准的感染源控制部分中,提出:任何感染源控制的干预措施,需要与药物以及其他逻辑措施一起尽早实施
在尿源性脓毒症中,泌尿系感染基本都符合复杂性泌尿系感染。比如梗阻,常见为结石,也可有尿路狭窄、肿瘤等,多为上尿路。去除感染源的手术主要是引流,如逆行置DJ管或肾造瘘。在上尿路感染源引流的手术中,置DJ管与肾造瘘,如果成功,临床价值大致相等
这两个指南基本指出上明确的方向,但又有不同,但都表现出了大道至简的脸谱,何况还有脓毒症与脓毒性休克两种呢,临床中我们如何把握手术时机呢。是等缓解后还是尽早
如果等缓解,很多患者其实等不到缓解就一命归西了;或者说如何理解缓解?休克后低血压用血管活性药物维持算不算缓解?
尽早,在患者生命不稳的时候做手术,这个手术风险是极大的,特别是在中国这种医疗环境中,如果患者术中术后死于DIC出血或心肺功能衰竭等,万一家属不理解出现医疗纠纷可是大事。
四、手术时机选择
1 尿源性脓毒症,评估为尿源性脓毒症,在尚未到脓毒性休克标准时,在补液与抗菌药物应用的情况下,与患者及代理人充分沟通,应积极手术引流感染灶。如果患者正发高热,可以给予降温措施后手术。原则应在6h内手术。具体到有血糖高、服用阿司匹林抗凝药等,一般不构成绝对手术禁忌症,但有这些情况时要手术要慎重,应针对性做好应对措施。
2 脓毒性休克,低血压状态。在液体复苏与抗菌药物应用的情况下,应用血管活性药物改善血压,使之达到平均血压≧65mmHg。推荐深静脉置管,应用去甲肾上腺素升压。一般在6h内病情较为稳定时,在血管活性药物维持血压的情况下,尽快手术。
3 氧合指数低,需要呼吸支持的情况。这时情况更为严重。原则上不推荐长途搬运患者,手工捏皮球法呼吸支持,效果难以保证,在严重ARDS的情况下,手工捏皮球呼吸支持不能保证患者安全。如果有便携呼吸机支持,在呼吸机合适参数下,如果能达到满意的血氧饱和度,则仍可手术,一般在6~12h内病情较为稳定时,尽快手术。如果医院并不具备如此条件,则可认为已失去手术时机,列为手术禁忌症。
4 血小板减低,一般来说,血小板在50×(103/ul)以上时,不影响侵入性的手术,而当血小板在20×(103/ul)以下时,患者有出血倾向,这时一般能见到点或片状皮下瘀斑。但并不是绝对手术禁忌,手术前后应输注治疗剂量的血小板。
5 其它影响手术的因素
如高血糖,在血糖大于25mmol/l时,可给予短效胰岛素皮下注射或静滴,将血糖控制于一个可接受的水平。
服用抗凝药物等,常见的抗小板药物如阿司匹林,目前研究证明并不显著增加术中术后的出血,不列为绝对手术禁忌症,但手术要慎重。术后必要时补充血小板。
五、上尿路引流方式的选择
尿源性脓毒症多继发于上尿路复杂性尿路感染,如输尿管梗阻合并肾积水感染,主要的引流方式为:1逆行输尿管内置DJ管术,2 经皮肾造瘘术。如果手术成功,这两种手术方式对上尿路积水感染同等有效。什么情况下做出二者的选择呢?
1 逆行输尿管内置DJ管术
膀胱镜下或输尿管镜下患侧输尿管内置DJ管,①选择输尿管内脓苔或泥沙样结石所致梗阻并输尿管狭窄者;②结石梗阻,结石≦1cm,如果置DJ管受阻,可几分钟内迅速将结石击碎者;③其它,如输尿管受压或迂曲可迅速置DJ管的情况。
2 经皮肾造瘘术
经皮肾造瘘术,①肾积液较重,输尿管梗阻时间长者;②输尿管或肾盂出口结石>1cm,预测置DJ管困难,或DJ管将可能受压引流不畅者;③ 其它,如输尿管受压或迂曲不能迅速置DJ管者,或置DJ管失败者。
六、关于术中取石问题
尿源性脓毒症及脓毒性休克的手术是保命手术,不以取石为目的,但如果结石较小而脆弱,可几分钟内击碎并取石,可一并取石。输尿管中下段小结石击碎后一般可自行排出。经皮肾造瘘术可取出UPJ及部分输尿管上段结石,碎石取石过程注意灌注压力及引流通畅。术中能同时保留肾造瘘管及DJ管,术后引流效果更好。笔者未见到迅速取石而导致病情恶化证据。

图2 这是做完手术了?病好重啊!不,是准备去手术!

人物简介
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王卫国
    王卫国,副主任医师,济宁市第一人民医院泌尿外科副主任,泌尿结石学组组长,中华医学会山东分会泌尿结石组委员,济宁市中西医结合学会泌尿外科分会副主任委员。熟练掌握泌尿、男生殖系外科疾病的诊断与治疗,熟练掌握泌尿及男生殖系外科各种开放手术及微创手术操作;在济宁市第一人医院率先开展迷你腹腔镜手术及单孔腹腔镜技术。近年来,以泌尿系结石为主要研究方向,专长于输尿管镜及超声定位经皮肾镜碎石取石术,对各种复杂性肾结石的诊断治疗有独到见解。在国家级及省级专业学术杂志发表论文十余篇,获济宁市科技进行奖二、三等奖多项。荣获济宁市第一人民医院第一届“青年英才”、“十佳医生”称号。
(编辑:郭涛 校对:学习联盟)

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发表于 2017-3-13 23:01:04 来自手机 | 显示全部楼层
我不同意文章中的“易碎结石”碎石!千万不可恋战,置管成功就是最大的成功,并且输尿管镜不可以进输尿管,只看见管口就插管!

点评

同意王老师的意见,确实植管大多数时候需要进入输尿管,因为一般梗阻引起感染的病人输尿管内或多或少有些迂曲或者结石嵌顿较紧密的情况。个人拙见。   发表于 2017-5-17 21:13
有时会遇到,不进输尿管口就置不进管。也有结石不大,但嵌得紧,不打几下,就置不进管。置不进管,最大的成功也就不存在了。 输尿管不是闫罗殿,探探头要不了命,关键是压力。   发表于 2017-3-14 06:33
不进输尿管口的插管成功率怎么样?  发表于 2017-3-13 23:15
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发表于 2017-3-13 18:33:01 来自手机 | 显示全部楼层
进一步认识到尿源性脓毒血症的处理原则
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发表于 2017-3-14 22:52:01 来自手机 | 显示全部楼层
句句敲心啊,多加小心,高度重视,又上了一课,
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发表于 2017-3-13 15:51:20 来自手机 | 显示全部楼层
“感染要命!”足以说明尿源性脓毒症以及脓毒性休克在泌尿外科的重要性,希望王卫国主任的文章给你一个清晰而全面的认识!
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发表于 2017-3-23 10:27:02 来自手机 | 显示全部楼层
体会深刻,再次学习回顾。说的非常到位。
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