【聚焦前腺】见微知著—从PSA动力学数据看新型内分泌治疗用于mHSPC的获益

图1 SWOG 9346研究中，CAB诱导结束后，不同PSA最低值患者后续的生存数据

随着研究的进展以及前列腺癌越来越被人们重视，尤其是最近几年，晚期前列腺癌出现了数个在疗效上更好于经典的ADT及CAB的新型内分泌治疗选择。以醋酸阿比特龙为代表的新型雄激素合成抑制剂、以及以阿帕他胺、恩扎鲁胺为代表的新型雄激素受体抑制剂逐渐被临床医生接纳，且被各大国内国际指南列为晚期前列腺癌患者的一线及后线治疗的标准治疗选择。

2018年的ESMO大会上更新了一篇醋酸阿比特龙用于mHSPC的LATITUDE研究中阿比特龙vs ADT治疗的PSA应答数据与预后的关系的海报。相对于单纯ADT治疗，经过阿比特龙治疗的高危转移性激素敏感性前列腺癌患者有更好的PSA50应答（91% vs 67%，HR 1.36，p< 0.001）以及PSA90应答（79.3% vs 34.7%，HR 2.30 p< 0.001）数据，治疗后更低的PSA最低值（0.09 vs 2.36）以及让更多的患者PSA下降到不可测水平（PSA<0.2mg/ml, 57.6% vs 12.8%）。接受阿比特龙治疗的mHSPC患者，其PSA应答越深，远期OS数据越可观，且相同PSA应答深度，阿比特龙治疗的患者有更好的死亡风险下降（50%应答组：阿比特龙下降56%死亡风险、ADT下降41%；90%应答组：阿比特龙下降89%死亡风险、ADT下降72%）。²

图2 LATITUDE研究中，阿比特龙治疗组患者的PSA下降越深，其远期OS越好

无独有偶，今年ASCO大会上更新了阿帕他胺SPARTAN研究与TITAN研究的PSA应答数据与预后的关系的海报，两个研究的中位至PSA50应答、 PSA90应答及PSA≤0.2ng/ml时间均小于3个月。且随着随访时间的延长，PSA50应答、PSA90应答及PSA≤0.2ng/ml的人群比例也在持续上升，TITAN研究中的平均比例高达90%、72%和67%，而SPARTAN研究中的平均比例高达90%、62%和38%。研究根据6个月时的PSA应答率将人群分为应答率<50%、50%≤应答率<90%和应答率≥90%三组。³

图3 TITAN（左）及SPARTAN（右）研究中，阿帕他胺治疗组患者的PSA下降幅度越深，越不容易发生影像学疾病进展或死亡

结果显示，无论是mHSPC还是NM-CRPC患者，APA治疗后应答率越高，患者的长远生存获益越佳。且根据TITAN及SPARTAN研究中PFS2数据可知，在mHSPC或NM-CRPC阶段使用阿帕他胺治疗，并不影响后续的治疗选择，阿帕他胺疾病进展后选择其他新型内分泌治疗如阿比特龙、或选择化疗作为mCRPC一线治疗方案，患者均有显著的PFS2获益，且二线新型内分泌与二线化疗的HR十分接近。由此可知，晚期前列腺癌患者及早开始使用新型内分泌治疗作为标准治疗方案，会带来更好的肿瘤抑制及PSA下降、进一步改善前列腺癌患者的整体预后、且不影响患者的后续治疗选择。

长久以来，ADT以及CAB一直是晚期前列腺癌治疗的标准治疗方案，近年来逐渐涌现出来了一批以阿比特龙、阿帕他胺、恩扎鲁胺为代表的新型内分泌治疗；而随着LATITUDE、TITAN、以及ENZAMET等研究的公布，宣示着转移性前列腺癌的一线治疗正式进入了新型内分泌时代。

既往在使用经典的ADT及传统的CAB时，患者治疗开始后早期的PSA改变情况是临床医生评估患者后续治疗预后的重要参考指标，也正因如此，新型内分泌药物用于转移性前列腺癌的一线治疗是否会带来更好的PSA下降、以及是否会透支后续治疗获益、减少后续治疗的选择等问题也逐渐引起了同道们的关注，而单纯PSA改变这一个指标也逐渐无法满足临床医生对于评估患者疾病进展的需求。

2018年ESMO更新的阿比特龙latitude研究PSA动力学分析给我们展示了可喜的数据，以及2020年ASCO大会更新的阿帕他胺SPARTAN/TITAN研究PSA动力学分析给了我们明确且积极的答案。mHSPC患者使用新型内分泌药物，相对于传统的ADT治疗可以使更多的患者的PSA下降的更深、且更加持久；PSA深度下降与患者更久的生存直接相关、且不论是LATITUDE还是TITAN研究的PFS2研究终点皆提示了，mHSPC患者一线治疗选择新型内分泌药物，不会提前透支后续治疗的获益，而阿帕他胺因为其不增加雄激素受体（AR）突变的特性，更不影响后续治疗选择，让临床医生在使用阿帕他胺疾病进展后仍然可以从容地从新型内分泌治疗（阿比特龙）及化疗中进行个体化选择。

所以我们可以看到，PSA动力学分析给了我们很好的评估mHSPC一线治疗获益的手段，对评估患者预后起到了积极的作用。未来，期待随着越来越多新型内分泌药物的涌现，为晚期前列腺癌的患者带来更多的益处，使晚期前列腺癌可以成为慢性病与患者共存，为患者带来更好的生活质量、以及更长久的生存。