俞建军 | "保留原生态解剖在腹腔镜泌尿系重建手术及尿道重建术中的应用"系列之四

【摘要】目的：探索人工蹼状阴茎的方法在多次失败的阴茎段尿道皮肤瘘修补中的应用；方法：回顾一例多次修补失败的阴茎段尿道皮肤瘘患者的临床资料。患者，男，24岁。3岁时因尿道下裂行带蒂包皮内板前尿道成形术。16岁开始出现进行性排尿困难，青岛一医院诊断为前尿道二处狭窄（阴囊阴茎交界处，阴茎段近尿道外口）。曾实施阴囊纵隔皮瓣扩大成形术修补阴囊阴茎交界处，舌粘膜修补阴茎段近尿道外口，术后阴囊阴茎交界处通畅，近尿道外口处修补失败形成尿瘘，后来多次实施瘘口修补手术均失败。我院采用人工蹼状阴茎的方法进行瘘口修补治疗。结果：术后1个月，拔导尿管后排尿通畅，无漏尿。再过一月行阴茎阴囊分离术，术后阴茎外观满意，排尿通畅。结论：人工蹼状阴茎的手术方法能够显著提高尿道皮肤瘘修补的成功率。

【关键词】尿道皮肤瘘；人工蹼状阴茎；尿瘘修补术

尿道下裂是泌尿系统常见的先天性畸形，术后尿道狭窄及尿道皮肤瘘仍是术后最主要的并发症。小的尿道皮肤瘘可用简单切开缝合和Y-V皮瓣覆盖尿道皮肤瘘修补，大的尿道皮肤瘘则用皮条埋藏法、阴囊纵隔修补术等方式修复，但失败率仍居高不下。尤其是多次修补失败的患者，周围可用于修复的组织越来越少，局部瘢痕增生明显，血运重建困难。既往的研究多侧重于尿道替代材料，但如何快速高效地重建血供对于提高手术成功率更为重要。本科室对一例多次失败的阴茎段尿道皮肤瘘患者用人工蹼状阴茎的方法，借助阴囊血供，补瘘成功，现报告如下。

患者，男，24岁。3岁时因尿道下裂行带蒂包皮内板前尿道成形术，术后排尿通畅。16岁开始出现进行性排尿困难，至22岁时出现急性尿潴留，插管困难行耻骨上膀胱造瘘。在山东青岛一医院诊断为前尿道2处狭窄（阴囊阴茎交界处，阴茎段近尿道外口），反复扩张无好转，2019年2月在上海一医院行阴囊纵隔皮瓣扩大成形术修补阴囊阴茎交界处，舌粘膜修补阴茎段近尿道外口，术后阴囊阴茎交界处通畅，近尿道外口处修补失败形成尿瘘；5月再用类似颊粘膜修补瘘口，再次失败。8月在上海另一家医院用阴囊纵隔皮瓣补片加带蒂睾丸鞘膜覆盖修补，又失败。11月在本院决定分2期手术，术前查瘘口直径约0.8cm（图1）。一期：用阴囊纵隔皮瓣（术前用电针先去毛囊）修补瘘口，并把阴茎埋入阴囊，形成蹼状阴茎（图2），术后留置导尿1月，拔管后排尿通畅，无漏尿（图3）。再过一月行阴茎阴囊分离术，术后阴茎外观满意，排尿通畅（图4、5）。

图1 阴茎腹侧皮肤瘘口

图3 术后一月蹼状阴茎正、侧面观

图4 蹼状阴茎行阴茎阴囊分离术以及阴茎阴囊分离术后正、侧面观

图5 手术完成后阴茎外观满意，排尿通畅

复杂性尿道皮肤瘘一般是指：

①瘘口数量多于2个并伴有长段缺损，或同时伴有远端尿道狭窄；

②既往接受2次或以上尿道下裂手术，瘘口直径均>1 cm；

③瘘口周围组织极度缺乏，没有可用的健康阴茎皮肤的患者^[1]。

手术的成功率极低。为提高手术疗效，近年对各种替代材料都进行了相关的研究，尿道重建主要的材料：阴茎阴囊带蒂皮瓣；阴茎外游离粘膜包括膀胱粘膜、口腔粘膜、结肠粘膜等；游离皮片；组织工程材料，主要为天然细胞外基质、细胞外基质框架及人工合成支架等^[2]。

林海等^[3]认为对于尿道下裂术后复发性尿道皮肤瘘患儿，在瘘口处加盖带蒂睾丸鞘膜瓣操作简单，能有效提高手术成功率，明显降低术后尿道皮肤瘘发生率，适用于任何位置的尿道皮肤瘘。沈一丁等^[4]根据尿道下裂术后尿道皮肤瘘的部位和瘘口大小选择合适的方法进行分类治疗的效果更佳。术中对新尿道组织进行致密的覆盖非常必要。朱生云认为^[5]采用显微外科技术和最佳手术方法，修复尿道皮肤瘘，是手术成功的关键。

以上的研究关注于缝合技术及修补的材料，对顽固性尿道皮肤瘘，修补失败的主要原因：对游离的修补组织而言，由于缺少周围组织的多层覆盖，或虽勉强覆盖但因组织欠缺，缝合张力过大，进一步加剧修补处组织缺血，最后不可避免地缺血坏死；对带蒂的修补组织来说，虽术中修补组织有血供，但因缺少外层组织的足够覆盖，最后裸露的组织也会发生炎症，小血栓形成，组织缺血坏死^[6,7]。所以及时建立及保持修补组织的血供是手术成功的关键。由于阴囊血供极为丰富，借阴囊血供快速让修补组织成活及实现无张力覆盖，是一条新的思路，有可信的解剖学基础。

阴囊的血供：动脉有来自阴部内动脉的阴囊后动脉和来自阴部外动脉的阴囊前动脉，以及由腹壁下动脉发出的提睾肌动脉。阴囊前动脉在皮下环附近分为内、外侧两支。内侧支向前下方分布于阴囊隔的前1/5～2/5及其缝区的2/5皮肤；外侧支分布于阴囊外侧的前2/3皮肤。阴囊后动脉在尿道球部两侧偏下进入阴囊，其分支分布于阴囊隔的3/5～4/5。阴囊的静脉与同名动脉伴行，除经阴部外浅静脉汇入大隐静脉外，其余静脉汇入阴部内静脉^[8]。

本术式的创新点：借助阴囊厚实的周围组织及丰富的血供，可快速、高效地保证修补组织的覆盖及成活，保证瘘口修补成功；人工蹼状阴茎的手术方法相对不复杂，后期的阴茎阴囊分离在局麻下也可完成；万一补瘘失败，也可使阴茎段皮肤瘘移位为阴囊皮肤瘘，由于周围组织丰富，再次手术也更易成功。当然，由于病例数受限，仍须进一步的临床研究加以论证。

曾任上海交通大学附属第六人民医院泌尿科主任医师，上海市第六人民医院南院泌尿科主任，大外科学部主任。上海市男科学会委员兼秘书，上海市医师协会泌尿外科专业委员会委员，中华实验外科杂志编委，中华男科学杂志编委，中国医师协会男科专业委员会委员。2020年3月加盟浙江大学医学院附属第一医院。