腹腔镜下全膀胱切除术中按解剖平面的标准盆腔淋巴结清扫
俞建军教授团队腹腔镜手术系列视频之四
上海交通大学附属第六人民医院泌尿科
俞建军 冯超 杨冉星 洪西
腹腔镜下全膀胱切除术是治疗膀胱癌的有效方式，具有出血少、恢复快及住院时间短等优点。术中盆腔淋巴结清扫是手术难点之一，有研究表明术中盆腔淋巴结清扫对提高患者五年生存率有一定价值，且更加全面的盆腔淋巴结清扫能够降低患者的死亡风险。目前盆腔淋巴结清扫分为局限性清扫，包括髂外血管和闭孔窝；标准清扫包括髂总动脉分叉、生殖股神经、旋髂静脉、Cloquet淋巴结、盆底及骶前淋巴结；扩大清扫还包括起源于腹主动脉的肠系膜下动脉。本次手术患者膀胱右侧壁3X4cm占位，病理示高级别尿路上皮癌，为腹腔镜下的标准盆腔淋巴结清扫,与开放手术相比,暴露更清晰,手术解剖更精准更精细,做到了血管的更好的骨骼化,整个过程仅有少量出血。以下是术者的体会：
1.光学镜套管置于腹正中脐上两指,摄像头位置对盆腔淋巴结清扫术上限的术野对暴露很关键。
2.为了更全面的进行盆腔淋巴结清扫，避免遗漏，需严格按3个解剖界面操作:外侧面沿髂腰肌表面的生殖股神经,远端至髂外动脉入股管处,完成髂外动脉表面,外侧及髂外静脉内侧,闭孔淋巴结清扫。内侧面在脐内侧韧带外侧切开腹膜,沿髂内动脉走行,从上而下,分离清除膀胱上动脉(脏支),闭孔动脉(壁支)及脐动脉闭锁缘周围的淋巴组织。内侧面与外侧面汇合至盆底及骶前。
3.文献表明,淋巴结阳性发生率从远端(盆壁)至近端(动脉分叉)递减,须重视外侧面的清扫,沿髂外动脉外侧清扫时,对输精管,旋骼静脉附近的cloquet淋巴结必须清除。
4.按界面清扫过程中,内侧面(膀胱外侧)脂肪较多的患者,往往影响闭孔周围的视野暴露,可待内侧面清理干净后再行闭孔清扫,往往能获得满意的视野。
