层面外科仰卧位右侧盆腔淋巴清扫加双侧腹膜后淋巴清扫术

从手术角度来看，本次病例非常好。患者体型偏瘦，肠道准备好，不胀气，无腹腔手术史，解剖标志清晰。采取仰卧位，头低脚高。一次完成：右侧精索切除 + 右侧盆腔淋巴清扫 + 双侧腹膜后淋巴清扫。

➤术中充分显露以下部位

1、腹主动脉及其分支肠系膜上动脉、左右肾动脉、肠系膜下动脉、左右生殖动脉、腰动脉、腹主动脉分叉、右髂总动脉、右髂内动脉、脐动脉、右髂外动脉；

2、下腔静脉及其分支左肾静脉、腰静脉、右髂总静脉、右髂内静脉、右髂外静脉；

3、闭孔神经；

4、右侧输尿管；

5、右侧精索；

6、其他如右闭孔血管、肠系膜下静脉、左生殖静脉、左输尿管、十二指肠、左肾静脉前方淋巴管、膈肌脚、腰大肌、髂腰肌、盆筋膜等。

➤手术步骤：按层面外科思路进行

1、沿肠系膜根切开腹膜建立消化和泌尿生殖间平面（实际上就是胚胎腹膜后平面），将腹膜缘用带线hemolok提吊于上腹腹壁下，使肠管从泌尿生殖腔隙和大血管腔隙移开。

2、生殖腔隙位于泌尿腔隙前方，所以先将精索筋膜腔隙从输尿管筋膜腔隙切除。

3、建立输尿管筋膜腔隙，并将输尿管牵开以显露髂总血管和盆腔右侧壁。

4、先行右侧盆腔淋巴清扫。淋巴的层面包括血管和神经周围平面、肌肉骨骼筋膜平面。层面外科的思路是先建立血管和神经周围平面，即将需要保护的血管神经从淋巴脂肪组织中预先游离。为避免出血污染术野，从低海拔做到高海拔，依次是：髂内动静脉前平面和外侧平面、闭孔神经周围平面、髂外动脉周围平面、髂外静脉周围平面、髂总动静脉周围平面、髂腰肌和闭孔肌平面。这几个平面建立后，盆腔淋巴脂肪组织被页面化，逐次行页脊裁剪清扫完毕。

5、接着清扫右髂总至肠系膜下动脉起点处淋巴脂肪组织。依次建立如下平面：纵剖腹主动脉鞘建立腹主动脉周围平面；纵剖下腔静脉鞘建立下腔静脉周围平面；将已成页面状的腹主和下腔间淋巴脂肪组织裁剪切除；建立右侧腰大肌内侧平面，将页面状下腔外侧淋巴脂肪组织裁剪切除；建立左侧腰大肌内侧平面，将页面状腹主外侧淋巴脂肪组织裁剪切除。

6、扩大胚胎腹膜后平面，补充腹膜缘提吊将肠管隔离于胚胎腹膜前，显露头侧段下腔静脉、左肾静脉、腹主动脉、左右生殖血管和输尿管。

7、继续按以下思路进行：建立下腔周围平面，在根部结扎切断右侧生殖血管；扩大下腔周围平面到左肾静脉周围平面；纵剖腹主动脉鞘建立腹主动脉周围平面；将左侧生殖血管内侧平面扩大至左肾静脉；将腹主动脉外侧增大淋巴脂肪组织从膈肌脚和腰大肌平面裁剪切除；将腹主和下腔间淋巴脂肪组织从椎体平面裁剪切除；将下腔静脉右侧淋巴脂肪组织从椎体平面和腰大肌内侧平面裁剪切除。以上步骤的思路都是先建立淋巴脂肪组织的左右平面将其页面化，然后在肌肉骨骼平面将页面化的淋巴脂肪组织裁剪。

➤小结

淋巴脂肪组织的周围层面有：腹膜后平面（消化和泌尿生殖间平面）、动脉周围平面、静脉周围平面、神经周围平面、肌肉骨骼筋膜平面。层面外科淋巴清扫的思路不是将淋巴脂肪组织从血管神经表面剥除，而是相反，先将需要保护的血管神经从一堆淋巴脂肪组织中经各管道本身的周围平面游离，再将淋巴脂肪组织页面化并从肌肉骨骼筋膜平面裁除。

本例在台上台下协助手术的有：王德娟主任、瞿虎主任、傅江医生、林金鑫医生、肖尚文主任等。一并致谢。