随着机器人手术系统的普及，机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除（RARC）逐渐取代开放手术成为治疗膀胱癌的重要手段。保留女性生殖系统的根治性膀胱切除手术初始与一般女性RARC相同，但需要选择特定的病人，即所选病人原发肿瘤不应位于三角区、膀胱后壁，因为此处淋巴沿阴道外侧壁引流。在膀胱后壁、膀胱底与子宫、阴道前壁之间虽然无解剖障碍，但是阴道间隙很难形成，而且经常出血，有时甚至传统的腹腔镜也是如此而使用机器人由于三维可视化技术使得手术更容易。因而保留女性生殖器的RARC可以进行，但与标准RARC主要区别在于：膀胱两侧解剖上保留卵巢及卵巢血管、膀胱前侧保留耻骨-膀胱韧带、膀胱后侧游离子宫前壁与膀胱后壁间隙，保留与输尿管交叉的子宫血管并尽可能保留盆腔内筋膜以利于保留盆腔神经丛的自主神经纤维。RARC提高了手术的可视化、手术精细程度，同时也显著减轻手术对术者身体的损害。多项研究显示RARC在术中出血量、输血率、围手术期总体并发症、术后住院时间等方面具有明显优势。在肿瘤学上，多项研究证明在根治性膀胱切除术中保留女性生殖系统是安全的，回顾性研究表明膀胱癌后妇科器官的继发性恶性肿瘤的发生率较低。
此外，机器人手术系统可以显著提升保留神经技术。保留盆腔神经阴部体神经和盆神经丛的自主神经分支来保持阴道和保持括约肌功能，可能会减少尿漏并改善尿控，动物研究表明，刺激阴部神经后和刺激盆腔神经后，远端尿道和近端尿道的压力增加。这表明神经对于尿控具有重要意义。此外，目前研究提示手术切除子宫、卵巢造成的广泛的盆腔解剖引起的尿道近端去神经支配，可能导致尿道扩张或僵硬，进而导致近端尿道无主动放松，可致膀胱无法完全排空，因而保留子宫卵巢的RARC，有利于保留神经，也可以显著促进新膀胱的尿控。因此，总的来说，机器人手术系统显著减少根治性膀胱切除的创伤。
机器人手术可以扩大淋巴结清扫范围，有利于疾病的分期
区域淋巴结清扫是根治性膀胱切除的重要组成部分。目前，膀胱癌淋巴结清扫的范围仍存在争议，常规清扫范围为盆腔淋巴结，也有中心建议将范围扩大至双侧髂总及骶前淋巴结，甚至还可以包括下段的主动脉/腔静脉旁淋巴结。理论上，清扫范围的扩大可以提高阳性淋巴结的获取。大量回顾性研究证据表明，扩大淋巴结清扫可以保证病理分期的准确性，更好地识别患者进行辅助化疗，可能清除潜在的微转移病灶，以提高生存率。足够的淋巴结获取量被认为是RC术后预后相对良好的因素之一。最近一项前瞻性临床研究（LEA AUO AB 25/02）显示，扩大淋巴结清扫和标准清扫相比，除淋巴囊肿外，其他严重并发症的发生率无明显差异。由于手术机器人为3D视野，可视化程度更高，且更容易在骨盆深部区域进行操作，因此RARC适合用于扩大淋巴结清扫，且能够获取更多的淋巴结。
我们在进行RARC过程中，一般尽量采用扩大淋巴结清扫。大部分患者清扫范围达到主动脉分叉水平，对于一些极高危的患者我们会将清扫水平上升至肠系膜下动脉水平。我们将清扫范围分为5个区域（左、右盆腔，左、右髂总及以上和骶前），尽量做到enBloc清扫。在清扫时要密切注意避免损伤一些重要结构：如清扫右侧髂总时小心损伤右侧髂总静脉和腔静脉，清扫骶前淋巴结时要注意左侧髂总静脉，清扫闭孔淋巴结时要注意保护闭孔神经。
基于机器人手术的完全尿流改道可以进一步降低手术的并发症
膀胱癌根治术后严重并发症的发生主要和尿流改道相关。因此，尿流改道方式的选择需综合考虑患者年龄、共病状态、心肺功能、认知状态以及社会支持和个人偏向等多重因素。其中原位新膀胱术更符合人体正常的生理结构，具有更高的术后生活质量，因此是最为理想的尿流改道方式；但这一手术方式对患者选择要求较高，一般需要患者年轻、一般情况良好，且具有良好的依从性。但是原位新膀胱技术涉及系统多，肠道损失较长，因此术后并发症发生率较其他尿流改道方式更高。随着腔内手术器械和机器人手术系统的发展，完全体内原位新膀胱技术也越来越多的被各大医疗中心所运用。研究显示，相比开放尿流改道，完全体内尿流改道可以显著降低手术的并发症，尤其是胃肠道并发症和尿路感染，从而极大的促进患者术后的恢复。
目前原位新膀胱的构建方式常用的有“U”形膀胱，“W”形膀胱，Studer膀胱，T-pouch等。一般要符合以下原则：肠管去管化，形状尽量接近球形，保持低充盈压；容量适中，采用回肠宽度约40cm；输尿管吻合口避免狭窄，减少返流。本次采用的新膀胱构建方式为改良的Studer 膀胱，这一新膀胱外形似倒置的锥形，可以保证足够的膀胱容量。同时该新膀胱保留了近端约10cm左右的肠管用于输尿管吻合，一方面可以减少输尿管吻合的张力，保证输尿管血供；同时还具有一定的抗返流作用。新膀胱尿道的吻合是新膀胱构建过程中的最大难点，因此在决定行新膀胱手术前一定要想办法减轻新膀胱与尿道的吻合张力。一些矮胖或者肠管存在粘连的患者肠管系膜张力较大，可以通过体位改变、离断系膜表面腹膜、将肠管后壁和尿道后壁作减张缝合等方式减少吻合张力。加上倒刺线的应用，也可以进一步协助吻合的成功。本次患者因经济原因选择体外行肠管截取及吻合、去管化后再次配合机器人行尿道吻合、输尿管-肠管吻合，将来在条件允许情况下，完全体内原位新膀胱术可在提高效率的同时，有望取得更良好的效果。
总的来说，根治性膀胱切除术是一个系统工程，涉及尿路消化道两个系统，不光是肿瘤的切除还包括尿路的重建，任何一个环节的问题都可能带来灾难性的后果。我们依托机器人手术平台，结合最新的外科学理念，对这一手术的各个环节做了优化，期望在控制肿瘤的同时力求给患者带来更好的生活质量。关于这一手术的具体疗效，仍有待长期的随访和更多的病例累积，希望今后能就此话题和全国广大的同行作进一步的交流。
