患者病史
徐某，女性，65岁。主诉尿频、尿急、偶伴急迫性尿失禁2年余。无排尿困难、尿线变细，无外伤史、手术史、神经系统病变。曾口服M受体拮抗剂、β3受体激动剂8个月，症状无明显缓解。诊断为顽固性膀胱过度活动症（OAB）。
排尿日记：均次尿量143.7ml、日间排尿次数12.6次、夜间排尿次数3.2次。自由尿流率：Qmax29.1ml/s、排尿量208.2ml、残余尿量10ml。尿动力学检查（如图）：初始膀胱充盈感66.9ml、膀胱容量146.0ml、可见逼尿肌过度活动、顺应性正常。
治疗方案
患者在局麻下接受了骶神经电调控（SNM）一期植入术，术中电极位于左侧S3，测试电压1V时，即可见肛门封箱样运动，四个电极触点均有应答。术后开机参数0.6V、210μs、14Hz，触点选择0负3正。
术后随访
术后3周时，排尿日记：均次尿量186.6ml、日间排尿次数7.4次、夜间排尿次数1.8次。自由尿流率：Qmax29.6ml/s、排尿量267.6ml、残余尿量5ml。尿动力学检查（如图）：初始膀胱充盈感131.9ml、膀胱容量308.2ml、未见逼尿肌过度活动、顺应性正常。同时，患者的主观生活质量明显提升，顾进一步接受了SNM二期永久植入术，术后该患者的症状得以持续改善。
手术介绍与个人体会
上世纪80年代，Tanagho等首次描述了运用骶神经电调控治疗顽固性下尿路功能障碍。历经数十年，SNM技术已不断走向成熟并得到了临床广泛应用。它已先后被FDA批准用于尿频-尿急综合征、急迫性尿失禁、特发性非梗阻性尿潴留、及排便功能障碍。在治疗顽固性OAB方面，SNM通过发送低频脉冲作用于S3骶神经，抑制C纤维介导的异常膀胱传入神经信号，从而改善患者的储尿期症状。SNM分两个阶段进行：一期测试阶段，即在X线的引导下，将电极置于S3孔并连接外置的临时电刺激器发射装置对患者进行治疗。若在一期术后的2-4周中患者症状改善显著，可进一步行二期永久植入，即将电流发生器植入患者背部皮下。
临床实践告诉我们，SNM的成败不仅仅与手术技术有关，而是需要全方位地评估患者病情、把握好适应证，并且在术后做好患者的程控和随访。
（1） 术前评估：由于患者的主观症状描述常存在着不确定性，排尿日记和尿动力学是我在术前评估中的重要依据。三日排尿日记可清晰地反映患者的均次尿量、排尿次数及其和饮水量之间的关系。尿动力学能客观地评估膀胱和尿道功能，配合影像学时还可反映膀胱的安全性和上尿路情况。
（2） 术中操作：SNM一期手术操作的“三大”要素，即定位、穿刺和测试。①国际标准的定位方法是X线引导下的十字定位法或内侧缘法，对于骶尾骨存在畸形的患者推荐采用3D打印技术辅助的定位方法。②穿刺进针的角度及其位于骶孔内的相对位置直接关系着电极与骶神经走形的一致性。③术中通过测试诱发感觉和运动应答，不断修正穿刺的位置与深浅。
（3） 术后程控与随访：应个体化地为患者设置程控参数，在随访中嘱患者记录好排尿日记，定期复查尿流率或尿动力。一期术后建议每周随访一次，并根据患者的症状改善情况和电刺激的感受适当调节电刺激参数。二期术后可每3-6个月随访患者的治疗情况，及时排除潜在的机械故障，确保疗效持久。
总结
SNM是治疗顽固性OAB的可选手段之一。严格的术前评估、标准的术中操作和规律的术后随访是治疗成功的关键，三个环节缺一不可。
-作者简介-
宋奇翔，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科，主治医师，博士。
美国Cleveland Clinic生物医学工程系交流访问学者；临床专业技能培训于美国Weill Cornell Medicine Presbyterian Hospital、英国Princess Royal Spinal Injuries and Neurorehabilitation Centre、及英国Southmead Hospital。
主要从事下尿路功能障碍性疾病的基础研究与临床诊疗工作。担任中华医学会泌尿外科学分会尿控学组工作秘书、中华医学会泌尿外科学分会尿控中青年医师联盟委员、中华医学会泌尿外科学分会青年委员会传播学组成员、中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会脊柱裂学组常务委员、国际尿控协会（ICS）会员、国际神经泌尿外科协会（INUS）会员、Neurourology and Urodynamics杂志审稿人。
