一、患者病史摘要：
女性，29岁，已婚未育
体检发现左肾上极错构瘤
CT提示左肾上极错构瘤，最大径约5cm
既往体健，术前检查正常
二、手术介绍：
1. 手术步骤：
① 健侧卧位，常规消毒铺巾，建立腹膜后操作通道；
② 清理腹膜外脂肪，打开肾周筋膜；
③ 沿腰大肌前方肾周脂肪后方无血管界面向内游离，暴露左肾动脉，游离备用；
④ 打开肾周脂肪囊，探及肾实质表面，游离肾上极肿瘤，暴露出肿瘤与肾实质交界面；
⑤ 根据肿瘤大小设计微波针布针位置，在肿瘤基底部插入微波消融针，每针消融2-3分钟；
⑥ 沿肿瘤基底部切除肿瘤；
⑦ 创面冷水降温，检查出血点后予双极电凝止血，局部填塞止血纱，留置引流管，术毕。
2. 手术要点和体会：
（1）零缺血手术方式及选择
① 热缺血时间是决定保留肾单位手术术后肾功能的重要因素之一，为缩短热缺血时间，临床上会采用完全不阻断动脉，或早期开放血流，或射频/微波消融辅助的肿瘤剜除等手术方式，应根据肿瘤的大小、深度、位置以及影像学特征来具体选择。
② 根据我中心的经验，对于T1a期、浅表局限在肾皮质、影像学可见假包膜的恶性肿瘤（如透明细胞癌）采用射频/微波消融辅助的肿瘤剜除是安全有效的；而对于错构瘤，由于通常情况下其血供丰富，采用完全无阻断的肾部切可能出血较多，微波消融辅助的肿瘤切除是一种比较合适的手术方式。
③ 消融的目的主要有几个，第一是通过热作用封闭肿瘤基底部血管，减少无阻断条件下切除肿瘤的出血，使肿瘤切除比较从容；第二，热作用之后，肿瘤固缩，有些含水分比较多的肿瘤（比如囊性肿瘤）会因为水分蒸发、蛋白质凝固而质地变硬，更有利于切除时的操作；第三，对于病理学上存在假包膜的肿瘤，如早期的透明细胞癌，热作用之后，其假包膜与肾实质之间的界面更容易推开，有利于进行无阻断的肿瘤剜除。根据我们中心的经验，消融并不影响后续的病理学检查。
（2）肾错构瘤切除的技巧或体会
① 错构瘤通常血供丰富，但只要未发生过出血，一般周围界限清晰，手术中在开始切除肿瘤前的操作应尽可能避免错构瘤的出血，保持手术视野清晰。
② 一般在行肾部分切除时，先游离肿瘤还是先游离动脉，取消于术者的个人习惯，但对于错构瘤，建议先游离动脉备用，如果游离的过程中错构瘤出血，可以及时控制动脉。
③ 术中在游离肿瘤时，应尽可能避免直接挤压、抓取瘤体，避免出血导致视野不清，可以牵拉肾周脂肪组织和瘤旁肾脏，同时尽量从远离肿瘤的位置开始向肿瘤靠近，游离错构瘤和增加肾脏游离度。
④ 在进行微波消融时，微波针进针界面应在肿瘤基底部，要控制进针深度，如果肿瘤偏腹侧，要注意防止腹腔脏器热损伤，可以用湿纱布将腹膜隔开。
⑤ 错构瘤是良性肿瘤，对手术切缘并没有像恶性肿瘤一样的要求，而且错构瘤在基底部往往没有明显的包膜，因此可以采取“刮”、“吸”的手法处理其基底部的脂肪组织，尤其是经过消融处理后“刮”、“吸”不会引起基底部静脉出血。
⑥ 局限在肾皮质的肿瘤，在经过上述处理切除后，基底部出血都可能通过双极电凝妥善处理，如果有明显渗血难以控制，可以再用倒刺线加压缝合。
⑦ 对于术前影像学表现不典型的错构瘤，例如除了明显的脂肪成分之外，还合并有富血供的实质性团块，考虑有上皮样血管平滑肌脂肪瘤可能的肿瘤，手术中应当作为恶性肿瘤处理。
三、个人介绍
孔文，中共党员，医学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科主治医师。
2011年博士毕业于上海交通大学医学院，师从我国著名的泌尿外科专家黄翼然教授，博士期间主要致力于肾癌相关基础和临床问题的研究。2011-2013年和2013-2016年先后完成上海市外科住院医师规范化培训和上海市泌尿外科专科医师培训，并获得上海市优秀住院医师称号。2018-2020年作为公派访问学者赴美国排名第一的肿瘤专科医院——得克萨斯大学MD Anderson肿瘤中心泌尿肿瘤内科，在NCCN肾癌诊疗指南委员会副主席、VHL病国际著名专家Eric Jonasch教授指导下进行肾癌肿瘤微环境与免疫治疗相关研究工作。回国后目前担任仁济医院泌尿科肿瘤病区医疗组长。
主要擅长泌尿系统肿瘤，特别是肾肿瘤，肾上腺肿瘤，肾盂输尿管肿瘤的手术和综合治疗；致力于遗传性肾癌、少见类型肾癌、晚期肾癌的综合化治疗；另外对泌尿外科急症，如梗阻性肾衰、感染性休克、疑难危重血尿等的处理也有比较丰富的经验。先后发表SCI论文4篇，单篇最高因子12分；作为第六完成人获得2014年上海医学科技一等奖、2015年教育部科技进步一等奖和2016年华夏医学科技二等奖。
