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每日一题|NO.356 试述膀胱癌精准化新辅助化疗研究进展

作者: 学习联盟 11-14 00:00 收藏 16

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编者按

泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术,对于一个体制内的医生来说,还有一件重要的事情,就是应付各种各样的考试。有鉴于此,我们学习联盟特开设《每日一题》专栏,题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试,欢迎各位老师积极参与!


泌尿外科医生学习联盟

Q:


A:

新辅助化疗NAC)联合根治性膀胱切除术(RC)是肌层浸润性膀胱癌(MIBC)的标准治疗方式,欧洲泌尿外科学会(EAU)、 美国泌尿外科学会(AUA)、美国临床肿瘤协会(ASCO)等指南均推荐临床分期为cT2~T4aN0M0期患者先行NAC。NAC可使患者5年总生存(OS)率提高5%,约28.6%患者可达到病理完全缓解(pCR),即 pT0N0M0 期,死亡和复发风险可分别降低26%和51%。但NAC最主要局限之处是对化疗无应答或化疗无效的患者造成错失手术时机,导致肿瘤进展或转移。


1. NAC的人群筛选

1.1 化疗方案及适宜条件

膀胱癌NAC方案主要为吉西他滨+顺铂(GC)方案及甲氨蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂(MVAC)方案,而哪种方案更优尚存争议。顺铂的适用性,是筛选行NAC患者的首要因素。

符合以下至少一项条件的患者不适合行NAC:

1)世界卫生组织(WHO)或美国东部肿瘤协作组(ECOG)体力状况评分为2分,或卡氏(Karnofsky)体力状况评分为 60%~70%;

2)肌酐清除率<60mL/min,相当于肾小球滤过率估计值<60mL/min;

3)2级以上听力损失;

4)2 级以上周围神经病变;

5)纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ级。

不符合条件的患者建议直接行RC,而不是以顺铂为基础的NAC治疗方案。

1.2 临床分期选择

临床分期为 cT2~T4aN0M0期的患者推荐行NAC,研究表明,即使MIBC患者有淋巴结转移,NAC仍可能使其达到pN0期并提高生存率,但关键问题是如何识别出这些患者。

1.3 临床危险分层系统

Culp等 建立一个NAC危险分层模型,根据临床 特点将患者分为高危组和低危组,高危组的入组标准为有肾积水、cT3b~T4a 肿瘤和/或淋巴血管浸润、 组织学呈微乳头状或神经内分泌特征,无上述特征则为低危组,该研究认为高危患者最有可能从 NAC 中获益,并建议仅对高危患者进行NAC。但该模型仅是进行了粗略的临床分类,并不能精确筛选化疗敏感患者。结合临床分期、淋巴血管侵犯、组织学变异和肾积水等因素,可提高 NAC 的决策水平。


2. 生物标志物与分子分型

2.1 中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)

NLR是一种NAC 筛选工具。在NAC前至化疗第三个周期前,NLR≤3患者从NAC中获益更多。也有研究定义为NLR≤2.5,进一步证实了低NLR有助于对NAC候选者进行更佳选择,而NLR升高情况下,早期行RC可能是合理选择。NLR廉价、简单、可重复,是值得推广的NAC筛选工具,但仍需更大规模的前瞻性研究加以验证。

2.2 DNA损伤修复中的基因标志物

DNA损伤修复相关基因,包括ERCC2、ERBB2、ATM、FANCC、FGFR3等可作为筛选NAC应答的生物标志物。

2.3 参与调节细胞凋亡的标志物

Bcl-2是一种抗凋亡蛋白,可抑制细胞凋亡。Bcl-2与NAC的关系存在相互矛盾的结论,未来仍需进行验证。

2.4 分子亚型

MIBC主要有UAC、MDA、TCGA、Lund及Seiler等提出的基底型、管腔型、管腔浸润型和低紧密连接蛋白型的分子分型,NAC相关研究主要在MDA分型和Seiler提出的分型中进行。

研究建议MIBC基底型患者优先行NAC。此外,MIBC管腔型患者的生存结局最好,意味着NAC可能是不必要的。无论采用何种NAC方案,低紧密连接蛋白型预后最差,因此迫切需要对这部分患者采取新的治疗方案。管腔浸润型从NAC中获益有限,但对免疫检查点抑制应答最为敏感,提示对这些患者可行免疫治疗。


3. 影像学检查

在NAC过程中,可通过影像学检查判断临床分期来反映NAC疗效。FDG-PET/CT识别肿瘤降期的准确性较高,可用于临床分期为cN0期患者的应答监测及决定是否继续或终止NAC,但对pCR鉴定的准确性较低,尤其是淋巴结转移的患者。可用于判断NAC的应答。


目前,对于膀胱癌NAC的应答仍无可靠的筛选方法,今后希望在生物标志物、基因表达谱等基础上联合临床、影像学研究等手段,形成一套准确的筛选体系,为NAC患者带来实际的生存获益。同时,可通过NAC的应答检测更多化疗敏感或耐药的相关标志物,发现新的治疗药物或治疗方案。



答案参考资料:

李云云,王自勇,韦海荣,詹辉,王海峰,王剑松.膀胱癌精准化新辅助化疗研究进展[J].中国肿瘤临床,2019,46(22):1177-1180.


答案提供:张多兵

编辑:张越然
审核:曹林




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