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每日一题|NO.358 试述男性骨盆骨折致后尿道损伤的治疗研究进展

作者: 学习联盟 11-17 00:00 收藏 11

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编者按

泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术,对于一个体制内的医生来说,还有一件重要的事情,就是应付各种各样的考试。有鉴于此,我们学习联盟特开设《每日一题》专栏,题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试,欢迎各位老师积极参与!


泌尿外科医生学习联盟

Q:

尿


A:

骨盆骨折合并尿道损伤为临床常见创伤男性比女性更容易发生尿道损伤5%-25%的骨盆骨折会导致后尿道损伤PFUI会导致多种并发症如尿道狭窄尿失禁勃起功能障碍从而给患者的生活质量带来严重影响随着影像学检查腔镜技术等辅助治疗手段的不断发展目前有一些关于PFUI诊疗技术的新研究在临床上取得了比较满意的效果


1. PFUI的相关危险因素分析

PFUI患者通常伴有多器官的严重损伤,并且病情复杂多变,急诊医师抢救时将注意力多集中在威胁生命的损伤上,因此探讨PFUI的相关危险因素可以更好地帮助我们在急诊抢救患者时重视其发生PFUI的可能性,以便最大限度地采取有效的应对措施,避免后续并发症的出现。对患者进行危险度分析,对危险度分析提示的危险因素行Logistic回归分析并计算受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)。女性患者发生后尿道损伤的情况非常少见,以男性居多。B3型骨盆骨折患者发生后尿道损伤的概率明显高于非B3型骨盆骨折患者。


2. PFUI的急诊处理

关于PFUI的急诊处理方式一直是泌尿外科专家争论的热点。目前常用的处理方式有急诊尿道会师术和膀胱造瘘术.最新系统评价认为,与急诊膀胱造瘘相比,PFUI行早期内镜下尿道会师术(EER)的患者中大约有50%会发生尿道狭窄。目前认为在尿道损伤2周内,当患者病情稳定后可以尝试进行EER,通过比对,并回顾性分析这两组患者的尿道狭窄长度、手术干预和长期的预后发现,内镜下会师适合于轻度尿道损伤且病情平稳的患者,而对重度尿道损伤患者,膀胱造瘘为更理想的急诊处理方式,为骨盆骨折尿道损伤的急诊处理方式的选择提供了理论依据。


3. PFUI合并尿道直肠瘘的处理

PFUI合并尿道直肠瘘通常由严重骨盆骨折所致,大约2% PFUI会发生尿道直肠瘘。PFUI合并尿道直肠瘘一直是困扰泌尿外科专家的一个难题,目前尚无标准的治疗方法。PFUI合并尿道直肠瘘的成功修复需要几个因素:良好的暴露、清除瘘道和坏死尿道组织及关闭尿道开口。由于大多数PFUI合并尿道直肠瘘的瘘道大并且容易纤维化,手术医生需要将一个血供良好的皮瓣组织放在已经修复好的直肠和尿道之间来保证成功并关闭瘘道,填充死腔,支撑尿道吻合口,促进伤口愈合从而预防尿道直肠瘘复发。应用股薄肌植入经会阴尿道成型术被证明了是一种安全和有效的手术方式,为PFUI合并尿道直肠瘘的治疗提供了一种比较完美的治疗方式。


4. ED

34%的PFUI会出现一定程度的ED。然而,原发盆骨损伤的并发症与试图修复尿道的并发症很难区分开。早期内镜下尿道会师患者的ED和尿失禁发生率与未经治疗或开放性重建的患者相似。尿道成形术中切除瘢痕组织可以给勃起相关神经解压从而改善勃起功能。甚至一些损伤后ED的患者在1年或2年后自发恢复勃起功能。阴茎动脉重建术特别适合于动脉性ED,而对于药物无效且寻求永久性疗效的患者可考虑阴茎假体植入术(PPI)。在外伤后尿道狭窄的ED患者中可膨胀性假体为首选。长段后尿道狭窄患者行后尿道端端吻合术后至少6个月,且在排除其他因素后方可行PPI,不成功的尿道手术可能带来后续的再次手术及尿道扩张,这存在感染的风险,对阴茎假体是一个打击。相对于传统药物治疗和手术治疗,干细胞移植治疗是最理想的治疗方式,但目前干细胞治疗损伤性ED的研究由于伦理及法律等相关因素绝大部分仍处于动物实验阶段。目前干细胞及相关研究致力于神经再生及血管细胞的恢复上来,在不久的将来,随着再生医学等相关学科的发展,干细胞治疗PFUI患者的ED将会成为可能。


5. 尿失禁

PFUI术后发生尿失禁很少见(大约5%),通常认为由于膀胱颈受累所致。PFUI患者由于创伤局部组织损伤严重,大部分患者病情复杂,保守治疗很难达到满意的效果。现有的手术治疗包括尿道旁注射治疗、球部尿道悬吊术、人工尿道括约肌(AUS)植入术、膀胱颈部重建术等。其中AUS植入术被认为是治疗创伤性尿失禁的金标准,成功率高达50%~80%,因其对于尿道固有的括约肌损伤及功能下降导致的尿失禁效果显著,如前列腺切除术后、经尿道前列腺电切术后、尿道损伤后等,故临床应用广泛。AUS植入术后主要并发症包括尿道侵蚀、感染、压迫性萎缩及机械性故障,如何减少及如何处理相关并发症是近年来研究热点之一。


6. 总结

总之,骨盆骨折易造成男性后尿道损伤,尿道损伤的部位、严重程度,损伤后尿道狭窄的长度与骨盆骨折的类型、移位程度及骨盆环的稳定性有关。随着影像学技术、微创技术的不断发展和深入研究,PFUI及其合并症的诊断和治疗必将得到进一步的提升,从而更好地提高患者的预后及生存质量。



答案参考资料:

冯德超,白云金,杨玉帛,王晓明,韩平.男性骨盆骨折致后尿道损伤的治疗研究进展[J].临床泌尿外科杂志,2019, 34(09).749-751


答案提供:徐兵

编辑:张越然
审核:陈仁宗




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