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每日一题|NO.361 试述肾部分切除术的研究进展

作者: 学习联盟 11-20 00:00 收藏 28

编者按

泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术,对于一个体制内的医生来说,还有一件重要的事情,就是应付各种各样的考试。有鉴于此,我们学习联盟特开设《每日一题》专栏,题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试,欢迎各位老师积极参与!


泌尿外科医生学习联盟

Q:


A:

目前肾部分切除术的手术适应证已由之前的T1a期逐渐过渡到T1b,甚至T2期局限性肾肿瘤也可以行肾部分切除术。肾部分切除术治疗局限性肾癌较根治性肾切除和开放性手术对于术后肾功能的恢复以及术后并发症的预防等方面有着明显的优势。


1、术前评分系统

肾肿瘤的术前评分系统对于手术方式的选择及评估术后并发症等方面有着预测性作用。

1.1 R.E.N.A.L评分系统

R.E.N.A.L评分系统是根据肾脏肿瘤的解剖特点,有4个量化指标和1个非量化指标。4个量化指标分别为肿瘤最大径(R)、外凸/内生率(E)、肿瘤最深处与肾窦或集合系统的关系(N)、沿肾脏纵轴位置(A),1个非量化指标为位于肾脏腹侧/背侧(L)。将各变量相加得到总分,并根据分数判断手术复杂程度,4~6分为低度复杂,7~9分为中度复杂,10~12分为高度复杂。R.E.N.A.L系统根据肿瘤的解剖特点进行评分,能客观反映肿瘤的解剖特征。改良R.E.N.A.L评分系统加入肾血管、体重指数等变量,将原来的评分和改良后的评分进行比较,结果显示改良R.E.N.A.L评分系统对手术难度评价临床效果更好。该系统将相关的指标量化并整合,便于进行数据的比较,在严格评估和标准化肿瘤解剖结构后,使临床医师对肿瘤的特性有更为精确的评估,为术者制定合适的手术方案提供重要依据。

1.2 PADUA评分系统

PADUA评分系统是由有6个量化指标和1个非量化指标。6个量化指标分别为纵向位置、肿瘤直径、外凸率、内外侧位置、肿瘤与肾窦关系及与集合系统关系,非量化指标为腹侧/背侧。各指标相加得到总分,4~7分为低度复杂,8~9分为中度复杂,10~14分为高度复杂。PADUA系统能对术后并发症起到预测作用。研究显示,与中、高PADUA得分(8~9和10~14)相比,低得分(6~7)并发症发生的危险性分别升高14倍和30倍。

1.3 C-index评分系统

C-index评分系统是用于描述肿瘤中心与肾脏中心位置距离关系。该系统可简化为公式:C=L/r。其中L为肿瘤中心到肾门中心距离,r为肿瘤半径。L的值不能直接测量,需先测量肿瘤中心与肾脏中心水平距离及垂直距离,再依据勾股定理计算得出。C=0,肿瘤中心与肾门中心重叠;C<1,肾门与肿瘤部分重叠;C=1,肾门中心刚好位于肿瘤边缘;C越大,肿瘤离肾门的距离越远。C-index评分系统可以清晰地描述出肿瘤与肾脏的位置关系,使术前准备更加充分。

以上3个评分系统既有优点又有缺点,比如R.E.N.A.L和PADUA评分系统能够很好地评价肿瘤解剖特点,但未能将肾脏血管及肾周脂肪等解剖特点评估在内。


2、术中肾血管处理技术

腹腔镜肾部分切除术(LPN)是目前治疗局限性肾肿瘤的首选术式,为了完整切除肿瘤及缝合,需要阻断肾动脉,控制出血,使术野更加清晰,便于手术操作。肾缺血技术目前分为阻断肾蒂的肾部分切除和零缺血切除两种,前者又包括热缺血及冷缺血两种方式。肾脏热缺血后的损害分为肾缺血期损害和随后的再灌注期损伤。


3、手术切缘问题

肾部分切除术要考虑肿瘤切除范围及手术切缘阳性的问题。传统观点认为对于肾癌应切除肿瘤周围至少1cm的正常肾组织,以保证完整切除肿瘤,以避免切缘阳性,减少肿瘤复发。研究认为肾部分切除术切缘>1mm是安全可靠的。综合考虑认为T1a期肿瘤应该将手术切缘控制在2mm以内,T1b期肿瘤手术切缘应该控制在2~5mm,切除过少会增加切缘阳性率,切除过多会增加术后并发症。也有研究认为肿瘤术后局部复发可能与切缘阳性无关。认为其与远处转移率以及复发率无明显相关性。对于高危肾癌(T2期及以上肾癌或Fuhrman分级较高)切缘阳性会增加术后复发的风险,而切缘阳性与低危肾癌的预后没有相关性。


4、结语与展望

肾部分切除术治疗T1期肾脏肿瘤疗效确切。随着各项技术的提高及手术器械创新,其适应证会更广,预后将更佳,术后生活质量将更高。肾部分切除术在完整切除肿瘤的同时,实现保留正常肾组织最大化,能较好地保存患肾功能,术后并发症少,住院时间短,使患者获得生存质量良好的长期生存。在小肾癌发病逐渐增多的背景下,腹腔镜肾部分切除术将有广阔的发展和应用空间。



答案参考资料:

1.张乐飞.肾部分切除术的研究进展[J].中国微创外科杂志,2020,20(2):164-167.

2.《NCCN2020 肾癌指南》


答案提供:张多兵

编辑:张越然
审核:陈仁宗




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