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下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列(五)

作者: 江海红&刘嘉惠 09-07 00:00 收藏
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前言:

盆腔器官脱垂(POP)的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷,需全面了解骨盆的解剖结构和功能,根据患者的独特表现因素进行调整,如盆底的合并症和伴随病理,以及患者目标和盆腔器官支持手术恢复的期望。同时,了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标尤为至关重要,为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术!本期继续为大家介绍生物与合成材料在脱垂手术中的运用



生物与合成材料在

脱垂手术中的运用


长期以来,盆腔外科医生一直与手术矫正后的脱垂复发作斗争。据估计,29%的女性因尿失禁和脱垂需要二次手术 (Olsen等,1997)。脱垂手术失败的危险因素包括年龄增长、经阴道产次、吸烟、脏器组织质量缺陷、阻碍伤口愈合因素(如糖尿病和使用类固醇激素)以及不利于伤口修复的情况(如慢性便秘、慢性阻塞性肺病和肥胖)。检查手术失败原因的手段有限,没有标准化的关于手术失败的定义,许多研究都是短期的,缺乏控制性。然而,尽管有此局限,脱垂手术失败仍然常见。


由于一些POP患者的组织存在特殊缺陷,他们更容易在传统的修复手术中失败,现已发现Ⅰ型与Ⅲ型胶原的比例异常将导致胶原基质组织紊乱 (Falconer等,1998),即正常的胶原保护性成纤维细胞避免凋亡,而异常的成纤维细胞不具有保护作用 (He et al, 2002)。成纤维细胞数量减少和功能受损也被提及 (Poncet et al, 2005)。基质金属蛋白酶可分解细胞外基质蛋白,这在罹患脱垂的妇女中已得到证实 (Jackson et al, 1996),以上因素表明,这些受影响的组织不太可能对施加在女性盆底的动力作出相应反应 (Chen et al ., 2004)。由于这些潜在的组织缺陷和固有的组织弱点,移植物介入已被用于改善经阴道脱垂修复。尽管有一级证据支持使用合成移植物材料进行腹部骶骨阴道固定术 (Davila et al, 2005),但在脱垂修复中最适合使用的经阴道网片 (TVM) 仍然证据较少。


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植入物材料分类


理想的假体植入物应具有生物相容性、化学惰性、非致癌性、机械强度和无菌性;仅引起轻微的过敏或炎症反应;并可避免移植物皱缩和机械张力 (Birch, 2005)。此外,理想的植入物应该是容易获取和价格低廉。


植入物可分为人造植入物和生物植入物,两种类型均可用于盆底重建。人造植入物材料通常分为可吸收材料和不可吸收材料 (永久性)。永久性植入物材料通常按孔径 (大孔、微孔、亚微孔和复合性的) 和材料结构 (单丝或多丝) 进行分类。生物植入物按来源分为:同源性和异源性,异源性又分为同种植入物或异种植入物 (图83-10)。

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基础科学:植入物-宿主相互作用


组织的植入物融合包括异物反应,尽管许多用于人造植入物的材料被报道具有化学及物理惰性和非免疫原性 (Davila et al, 2005;Deprest et al,2006),而没有一种是生物惰性的。无论材料类型如何,植入物的伤口愈合都遵循级联反应过程。


最初,生物被膜是针对组织损伤而产生的,低分子量蛋白质迅速吸附在界面上并且不需要细胞反应,复杂的蛋白质如纤维蛋白原、免疫球蛋白和细胞外基质蛋白紧随其后。如果此时细菌被植入生物被膜,将影响以后的伤口愈合 (Deprest et al.,2006)。这些复杂的蛋白质经历构象变化,变得更具有免疫原性,从而通过激活补体、结合抗体、白细胞、凝血和纤维蛋白溶解系统,导致炎症级联反应 (Tang和Eaton, 1995)。此时,急性炎症反应转变为慢性,肉芽组织形成,这包括成纤维细胞、巨噬细胞和巨细胞,然后是新生血管化和纤维化。此时植入物在机械上是稳定的。异物反应的量与暴露于宿主的材料的表面积成正比,反应的程度和组织向内生长的数量取决于材料的性质、结构和生物植入物的数量 (Deprest et al,2006)。理想情况下,宿主组织与植入物发生融合,从而在这种生物转化后产生长期的植入物功能。这说明了一个重要的概念,即生物或人造的植入物,仅作为一个支架提供一个底物促进组织生长,而不是作为一个永久性的机械支持 (Birch,2005)。


一旦植入物被植入人体宿主,可能会发生以下四个过程之一:排斥反应,即移植物周围有急性和慢性炎症反应;退化 (宿主原位放热聚合导致坏死);包裹 (植入物周围纤维化的最小异物反应);或者结合到人体宿主组织中 (反应中有炎症细胞和巨细胞导致宿主组织向植入物内生长) (Williams, 1973)。对于长期的植入物存活,通过植入物重塑的过程与宿主结合是有必要的 (图83-11)。

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孔隙大小影响宿主成纤维细胞的浸润性、可变形性以及移植物的机械整合性 (Klinge et al, 2002)。大孔径已被证明可促进这一过程,通过增强宿主组织浸润和减少炎症反应的数量,增加成纤维细胞浸润性。大孔隙融合在一个松散的由充满着脂肪的肉芽肿所组成的具有弹性的网络。宿主组织向内生长后发生一个转化的过程,完成重塑。固体产品或小孔隙产品(< 50μm) 所引起异物反应将充满整个孔隙,这促进了纤维丝之间桥梁的形成,从而易于包裹 (Beets et al, 1996)。


Kaupp及其同事描述了生物植入物植入宿主的四个组织学阶段 (Kaupp et al ., 1979)。


  • 第1阶段发生在头7天,其特点是移植物周围有强烈的炎症,引起毛细血管增生、肉芽组织的形成和巨细胞的存在。

  • 第2阶段发生在接下来的7天,肉芽组织仍然存在,并出现空泡组织细胞,巨细胞可能增加或减少。


  • 第3阶段持续21-28天,急性炎症随着毛细血管减少而消退,空泡组织细胞和巨细胞数量增加。


  • 第4阶段发生在28天后。植入物表面有巨大的细胞和致密的纤维组织。这启动了宿主-植入物相互作用的过程。


一旦整个植入物与宿主组织融合,转化过程就完成了。如果这种以向内生长和转化为特征的重塑过程发生在植入物基质溶解之前,则可以确保植入物的长期生存能力。虽然人造网状材料是永久性的基质,但组织融合的原则中防止感染、挤压或侵蚀仍是必要的,挤压被认为继发于暴露植入物,这是由于局部感染、伤口闭合不足或组织质量差 (血管或厚度减少)等因素 (Birch, 2005)。


编译摘自:

Campbell-Walsh urology 11th,1945-1946.




-专家简介-

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江海红

·温州医科大学附属第一医院泌尿外科

·教授,硕士研究生导师

·临床研究部副主任

2000年临床医学专业毕业于重庆第三军医大学(现陆军军医大学),在该校先后攻读完成了泌尿外科硕士及博士学位。美国  Cleveland Clinic,Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士后,2008 年获美国尿控及生殖重建学会年度特等奖,2010年美国泌尿学会基金会和基础泌尿学会青年PI奖(一等),2012、2016 AUA 年会最佳论文摘要奖,2016 AUA年会全会演讲和《 AUA News 》专刊采访报道等荣誉。

主攻方向盆底及下尿路疾病,尤其是尿失禁与膀胱神经调控。开发微电调控吊带, TVT-XO 自控微电吊带技术等多项专利项目,主持关于尿失禁研究国家自然基金面上项目,浙江省卫计委新产品研发等多项课题研究。

现国内主要学术任职:中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员、中国医师协会神经调控专委会青年委员会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会(尿控及前列腺疾病学组组员)、国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心骶神经刺激系统产品审评专家。

在国内外泌尿等神经相关专业权威杂志发表 30 余篇论文及专著章节。泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。


责任编辑:榭小仙

审核校对:张栋邦

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