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下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列(八)

作者: 江海红&刘嘉惠 09-28 00:00 收藏

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前言:

盆腔器官脱垂(POP)的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷,需全面了解骨盆的解剖结构和功能,根据患者的独特表现因素进行调整,如盆底的合并症和伴随病理,以及患者目标和盆腔器官支持手术恢复的期望。同时,了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要。为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术!前几期介绍了盆腔器官脱垂手术中的生物与合成材料,本期与大家分享的是外科治疗方法


盆腔器官脱垂的

外科治疗


见表83-2:盆腔器官脱垂手术路径

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POP-Q SITE,Pelvic Organ Prolapse Quantification System.(盆腔器官脱垂量化系统)
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前盆腔室

阴道前壁缝合术


Kelly首先将他修复膀胱膨出的方法用于治疗尿失禁 (Kelly, 1913),他强调了在修复阴道前壁中央缺损中折叠缝合修复耻骨颈筋膜的重要性,这种手术最终被称为前阴道缝合术或先天性组织膨出修补术,现用于治疗前盆腔室脱垂,美国泌尿外科协会 (AUA) 女性压力性尿失禁临床指南组委会分析发现该术式治疗失禁的失败率接近40% (Leach et al, 1997)。


前腔室缺损通常合并中央和外侧缺损,因此,前阴道缝合术通常须结合阴道旁修补或侧锚定来治疗前壁脱垂。单独的中心缺陷是罕见的,在这种情况下,单靠阴道缝合术就足够了。早期阴道前壁脱垂的阴道前缝合术治疗的客观成功率为80% 至100% ( Macer, 1978 ; Stanton et al, 1982 ; Walter et al, 1982 ; Porges and Smilen, 1994 ),2001年,Weber和他的同事随机检测了三种手术,发现原生组织前修复失败率为70% (Weber et al ., 2001)。最近使用一个更加现代和公认的失败定义 (脱垂超出了处女膜) 重新分析数据集,发现了更好的解剖结果,只有10% 的病人经历脱垂超出了处女膜,只有5% 的患者症状改善 (Chmielewski等,2011)。在文献中所见的前阴道缝合术失败率的差异极大,可以解释为对失败定义的不同,以及在早期的系列手术中,这些手术的患者存在多个缺陷。


  • 手术方法(图83-13) 


患者取背部截石位,压力点垫软,髋关节和膝关节弯曲约90度。准备时手术区域清洁需包括阴道和阴道周围组织。


1. 考虑病人身体情况以及外科医生协助情况,固定式或手持式拉钩有帮助。在整个过程中,放置留置导尿管并连续或间歇地排空膀胱,水分离术可促进分离。


2. 在阴道前壁作中线切口,从阴道顶端延伸至膀胱颈,若计划同时进行尿道中段悬吊术,则切口不应延伸至尿道。最佳情况下,吊带应该通过一个尿道中部的单独切口放置,然而,当使用耻骨阴道吊带时,最好创建一个新切口,从阴道顶点延伸到尿道中部,以便更精确地将吊带定位在膀胱颈部。


3. 阴道壁自耻骨颈筋膜切开,从中线开始向外侧推进至ATFP,这种解剖能充分暴露中央和外侧的缺损,Allis钳或自持卵圆钳可用于提供最佳视野。然后用手指或器械推退膀胱,以便于侧位暴露,并在中线处将耻骨子宫颈侧组织复位,2-0或3-0延迟可吸收缝合线从膀胱颈部到膀胱尖端依次缝合,然后让助手回复脱垂组织,并折叠缝合系紧,必须注意避免缝深,可能会穿透膀胱或输尿管腔,或扭曲远端输尿管或输尿管壁内段腔。


4. 增广修补使用异体移植物或补片来加强折叠缝合 (见后关于增广修补的部分)。多余的阴道前壁可适当修整,阴道前壁可用可吸收缝合线连续缝合。


5. 修复完成后,使用靛胭脂红或亚甲蓝进行膀胱镜检查,检查膀胱是否有医源性损伤,并观察输尿管通畅情况。阴道填塞覆盖手术区域和有助于止血。


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编译摘自:Campbell-Walsh urology 11th,1948-1949页

图片来自:

https://media.springernature.com/original/springer-static/image/art:10.1007/s13224-018-1127-3/MediaObjects/13224_2018_1127_Fig2_HTML.gif

https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0179/G0000653/0030




-专家简介-

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江海红

·温州医科大学附属第一医院泌尿外科

·教授,硕士研究生导师

·临床研究部副主任

2000年临床医学专业毕业于重庆第三军医大学(现陆军军医大学),在该校先后攻读完成了泌尿外科硕士及博士学位。美国  Cleveland Clinic,Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士后,2008 年获美国尿控及生殖重建学会年度特等奖,2010年美国泌尿学会基金会和基础泌尿学会青年PI奖(一等),2012、2016 AUA 年会最佳论文摘要奖,2016 AUA年会全会演讲和《 AUA News 》专刊采访报道等荣誉。

主攻方向盆底及下尿路疾病,尤其是尿失禁与膀胱神经调控。开发微电调控吊带, TVT-XO 自控微电吊带技术等多项专利项目,主持关于尿失禁研究国家自然基金面上项目,浙江省卫计委新产品研发等多项课题研究。

现国内主要学术任职:中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员、中国医师协会神经调控专委会青年委员会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会(尿控及前列腺疾病学组组员)、国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心骶神经刺激系统产品审评专家。

在国内外泌尿等神经相关专业权威杂志发表 30 余篇论文及专著章节。泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。


责任编辑:榭小仙

审核校对:张广涛

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