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下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列(十二)

作者: 江海红&刘嘉惠 11-02 00:00 收藏

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前言:

盆腔器官脱垂(POP)的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷,需全面了解骨盆的解剖结构和功能,根据患者的独特表现因素进行调整,如盆底的合并症和伴随病理,以及患者目标和盆腔器官支持手术恢复的期望。同时,了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要。为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术!

前盆的修包括使用植入物,网片是常见的,本期温州医科大学附属第一医院江海红教授继续为大家分享使用植入物的前盆修复的结局和并发症。



使用植入物的前盆修复


➤结局


  • 尸体筋膜(表83-5)


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尸体阔筋膜联合或不联合耻骨阴道吊带治疗阴道前壁脱垂的有效率为81%-100%(Kobashi et al, 2000; Groutz et al, 2001; Powell et al, 2004; Frederick and Leach, 2005)。Kobashi和他的同事描述了将尸体脱垂修复和吊带处理(cadaveric prolapse repair and sling procedure, CaPS)作为有症状型膀胱膨出和SUI的联合治疗(Kobashi et al, 2000),它将6x8cm大小尸体阔筋膜和骨针穿过阴道固定。Groutz和他的同事对21名女性进行了治疗,他们将尸体阔筋膜固定于ATFP两侧以及主韧带和子宫骶韧带的顶端(Groutz et al, 2001)(图83-17)。在对一项接受CaPS治疗的研究(n=251)平均随访2年后,Frederick和Leach发现膀胱症状性膨出的复发率仅为7%(Frederick and Leach, 2005),SUI的治愈率仅56%,大多数的失败发生在1年后,因此,作者对处理中吊带治疗的长期有效性提出了质疑。


Gandhi和他的同事发表了一项前瞻性随机对照研究(N=162),在患有2级或更高级别阴道前壁脱垂女性患者中,将运用0号羟基乳酸聚合缝线的侧前壁阴道缝合术与运用尸体阔筋膜加固的侧前壁阴道缝合术相比较(Gandhi et al, 2005),在前盆修复中加入阔筋膜网片并不能稳定减少脱垂复发的风险(P = .23)。在39名脱垂复发的患者中,有26名(67%)是无症状型脱垂。经阴道的Cooper韧带悬吊可以极大的降低脱垂复发率(优势率[OR] 0.015, P < .0001)。


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Chung和他的同事描述了将3x7cm的植入物近端部分固定于子宫骶-主韧带复合体,远端部分作为吊带(Chung et al, 2002),并平均随访2年,发现尸体真皮用于前盆脱垂的有效性为42%-84%(Chung et al, 2002; Clemons et al, 2003; Behnia-Willison et al, 2007),患有侧方和阴道旁组织缺损的病人除外。Clemons和他的同事描述了一种阴道与阴道旁修补术,使用尸体真皮修复33例复发2期或原发性或复发的POP-Q 3期或4期膀胱膨出( Clemons et al, 2003 ),3×7厘米植入物定位于膀胱基底上,并用4条2-0的永久性双侧聚酯线固定在ATFP上。


  • 猪真皮(表83-4)


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大部分运用于临床POP的异种植入物都为猪真皮,Pelvicol (C.R. Bard) 是无细胞的交叉连接的猪真皮( Chen et al, 2007 )。Gomelsky和他的同事将6x8cm的猪真皮侧方缝合于ATFP用于治疗高级别的膀胱膨出,并取得了良好和长效的结果( Gomelsky et al, 2004 )(图83-18)。一项回顾性研究中,70名患者在经过平均24个月的随访后,其中61例(87%)无复发,9例(13%)复发患者均为无症状型,1例阴道浅表创面分离而保守治疗。


Meschia和同事发表了针对患有2级或更高级别的POP-Q阴道前壁脱垂女性的一项前瞻性随机对照研究(Meschia et al, 2007),他们将应用0号羟基聚乳酸缝线的前阴道缝合术(n=103)与植入4x7cm Pelvicol补片加固的前阴道缝合术(n=98)相比较,经过1年随访,接受Pelvicol 植入物的患者与仅接受前阴道缝合术的患者失败率分别为7%和19%(P = .019),有1名接受Pelvicol的患者术后1月出现植入物阴道脱出,术后性交困难发生率在两组间无差别。


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Handel运用两种不同植入物(聚丙烯网片[n = 25]和猪真皮[n = 56])与仅缝合传统前阴道缝合术(n = 18)相比较(Handel et al, 2007),植入物固定于肛提肌筋膜两侧和子宫骶-主韧带复合体顶端。经过平均13.5个月随访,三组间无明显失败率(2级或更高),猪真皮的植入物阴道脱出率为21%。


在一项随机对照试验中,SIS也与阴道缝合术进行了比较(N = 57) ( Feldner et al, 2010 ),SIS组与缝合组的解剖治愈率分别为86.2%和59.3%(P = .03),两种手术均能显著改善生活质量,但两组间无明显差异,未发现感染或侵蚀。


生物材料和网片  Natale和同事发表了一项前瞻性随机对照试验,他们将聚丙烯网片(Gynecare)和猪真皮(Pelvicol)分别用于复发性前壁脱垂女性患者( Natale et al, 2009 ),网片组和猪真皮组客观治愈率分别为71.9%和56.4%( P = .06),主观治愈率差异未提及;然而,据报道,猪真皮对术后性功能有更好的影响。网片组和真皮组的网片侵蚀率分别为6.3%和0%( P = .03)。


Menefee和他的同事在一项临床随机对照试验中,将前阴道缝合术、使用猪真皮的阴道与阴道旁修补术和使用自封聚丙烯网片的阴道与阴道旁修补术相比较( Menefee et al, 2011 ),在99名(79%)登记患者中,有78名患者完成了两年随访。使用网片修补的解剖治愈率最低(18%),其次是猪真皮(46%, P = .015),最后是前阴道缝合术(58%, P = .002)。脱垂和排尿的主观改善评分相似,三组间的复合失败率无明显差异(4%网片,12%猪真皮,13%前阴道缝合术)。网片腐蚀率为14%,猪真皮腐蚀率为4% (P = .413)。


Cochrane 在2013年的研究总结道:仅进行前阴道缝合术的客观失败率要高于使用生物植入物(RR 2.08, 95% CI 1.08 to 4. aher et al, 2013b ),两组间主观治愈率无差异。


并发症


在前盆脱垂修复术中大部分的材料均可发生阴道暴露(挤压),Cochrane在综述中总结的21例网片扩大修复试验中,平均网片侵蚀率为11.4%(563例中有64例),6.8%(470例中有32例)接受了手术干预(Maher et al, 2013b),脱垂再手术率、生活质量和新发性交困难在接受组织修复和网片修复的女性中没有不同( Maher et al,2013b ),也有3.1%到19%的前阴道缝合术患者出现性交困难( Dwyer and O’Reilly, 2004 ;Yan et al, 2004;Milani et al, 2005 ),网片修复的失血(平均差(MD) 64毫升,95% CI 48到81),操作时间(MD 19分钟,95% CI 16 - 21),顶端或腔室脱垂复发(相对危险度1.9,95%可信区间1.0到3.4),和新发SUI (相对危险度1.8,95%可信区间1.0到3.1) 都明显能高于自体组织修复。


2011年7月,美国尿动力学、女性盆腔医学和泌尿生殖重建学会(SUFU)发表了一份声明,以回应FDA关于使用网片进行脱垂手术的安全通报,“当前的网片整合手术修复有利有弊。与某些类型脱垂的无网片修复相比,网片可以提高长期的手术解剖复位结果,但也会对病人造成一定的风险,包括阴道挤压、侵蚀、性功能障碍、泌尿道损伤,疼痛和其它并发症。然而,需要认识到这些并发症并不是网片手术所特有的,众所周知这些并发症在非网片手术中也会发生。”SUFU的结论是,“根据现有的科学基础证据,对阴道网片的使用提出普遍的赞成或反对是不可行的。”对网片具有潜在益处的患者群是存在的,对于他们来说,如果外科医生和患者都了解潜在的风险和好处,那么考虑经阴道网片植入是合适的”(SUFU, 2011)。


编译摘自:Campbell-Walsh urology 11th,1956-1958.




-专家简介-

江海红

·温州医科大学附属第一医院泌尿外科

·教授,硕士研究生导师

·临床研究部副主任

2000年临床医学专业毕业于重庆第三军医大学(现陆军军医大学),在该校先后攻读完成了泌尿外科硕士及博士学位。美国  Cleveland Clinic,Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士后,2008 年获美国尿控及生殖重建学会年度特等奖,2010年美国泌尿学会基金会和基础泌尿学会青年PI奖(一等),2012、2016 AUA 年会最佳论文摘要奖,2016 AUA年会全会演讲和《 AUA News 》专刊采访报道等荣誉。

主攻方向盆底及下尿路疾病,尤其是尿失禁与膀胱神经调控。开发微电调控吊带, TVT-XO 自控微电吊带技术等多项专利项目,主持关于尿失禁研究国家自然基金面上项目,浙江省卫计委新产品研发等多项课题研究。

现国内主要学术任职:中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员、中国医师协会神经调控专委会青年委员会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会(尿控及前列腺疾病学组组员)、国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心骶神经刺激系统产品审评专家。

在国内外泌尿等神经相关专业权威杂志发表 30 余篇论文及专著章节。泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。


责任编辑:榭小仙

审核校对:张栋邦

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