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隐藏在病历书写与管理中的炸弹

作者: 整合来源 | 医疗法律实务研究 11-06 14:12 收藏

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整合来源 | 医疗法律实务研究


《侵权责任法》实施后,医疗损害责任需要患方证据,但《侵权责任法》58条仍规定了直接推定医疗机构过错的三种情形,需要医院去证明没有过错,一是违反诊疗规范相关规定;二是隐匿或拒绝提供病历资料;三是伪造、篡改或销毁病历。


三种直接推定医疗机构过错的情形都与病历有关。病历,成了鉴定机构和法院认定医院存在过错“最轻松、最直接”的依据;病历,成了患方主张医方承担责任“最锋利”的武器;病历,成了医方抗辩“最薄弱”的环节。


本文通过梳理“中国裁判文书网”医院因病历而被判承担赔偿责任的案例及病历书写与管理的相关法律法规,尽量系统整理病历书写与管理常见风险类型及防范措施。


病历管理应当注意的法律问题


1. 病历的保管
2. 病历的复制
3. 病历的封存
4. 医院是否有主动告知患方病历复制、封存的义务
5. 病历中患者的隐私权、信息权的法律保护
6. 对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历,“史上”最严的行政处罚

01

病历书写常见的法律风险


1、遗漏书写

【案例】福州市中级人民法院《福建省××医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书》

案号:(2017)闽01民终3411号

 

1)遗漏书写《病程记录》

法院认为:福建××院在2015年3月29日-31日3天时间内未书写《病程记录》,违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第(二)项:“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。”的规定,存在过错


2)遗漏书写《检查记录》

法院认为:2015年3月31日、4月1日在林××已出现未排大便症状的情况下,福建××院仍未在《体温单》上记录“入量(ml)”、“出量(ml)”,违反了《病历书写基本规范》第三十条:“体温单内容包括……出入液量、体重、住院周数等。”的规定,亦存在过错

 

3)遗漏书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》

法院认为:福建××医院在林××死亡后未书写《死亡记录》和《死亡病例讨论记录》,违反了《病历书写基本规范》第二十二条第二款第(二十一)项:“死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括……、死亡原因、死亡诊断等。”及第(二十二)项:“死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。”的规定,存在过错

 

2、病历涂改不规范 

法院认为:本案中,福建××医院在书写《门诊病历》过程中采用改4处、涂3处、涂并改2处的方法,掩盖、去除原来字迹,使原记录无法辨别,已违反了《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《病历书写基本规范》第三条、第七条的规定。《病历书写基本规范》第三条规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”第七条规定:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”

 

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第(一)项:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”的规定,可推定福建××医院有过错。本案中,正是由于福建××医院不按照上述法律规定书写病历,致使对方当事人对病历的真实性有异议,从而导致本案无法进行医疗过错等鉴定,该项过错程度较大。


3、病历书写不及时,后补病历

 

【案例】福州市中级人民法院《福建省××保健院与林某医疗责任损害纠纷二审民事判决书》

案号:(2016)闽01民终4757号


法院认为:被告对病历资料存在明显违反病历书写规范,对病历书写未能做到及时、完整、准确,存在病历资料后补情形,如具体反映在《产程时展图》中的床号问题、《入院记录》中前后时间不一致、《病程记录》事后一次性形成等。

 

4、病历书写不真实,自相矛盾

 

【案例】福州市中级人民法院《福建省××保健院与林某医疗责任损害纠纷二审民事判决书》

案号:(2016)闽01民终4757号


法院认为:在由被告保管的其他病历资料中,多处存在明显违背真实记录的情形,如胎心监测次数、中心吸氧的时间,在医嘱、监测记录、护理记录、费用支付记录中均存在自相矛盾之处

 

本院注意到,本案病历资料的复制、封存系在第三方介入后才进行的,被告未能第一时间保障被告查阅、复制病历资料的权利,且综合上述存在因素,而致使原告有合理的理由对病历的真实性产生怀疑。鉴于上述被告存在的上述拒绝提供与纠纷有关的病历资料以及病历中存在不真实的情形,导致本案无法进行医疗过错鉴定,应推定被告有过错。

 

5、知情同意书签字不规范


【案例】非患者本人签字(丈夫)并且医方伪造签名,被判承担80%赔偿责任。(广州市中级人民法院)

案号:(2014)穗中法少民终字第51号


在周某秀并不存在不具备完全民事行为能力或因病无法签字的情况下,××医院未要求周某秀而是由陈某元在相关《知情同意书》、《特殊病情交代》上签字,存在病历书写不规范的情形。

 

特别在××医院提交的落款日期为2011年6月30日《广州××医院谈话记录》中“了解病情,拒绝手术,坚决要求顺产周某秀2011.6.30”的书写字迹,经鉴定并非周某秀本人所写,××医院存在伪造病历资料的情形,依《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定,亦可推定医疗机构××医院有过错。综上,××医院在实施诊疗行为过程中存在过错。

 

广州医鉴(2012)242号《医疗事故技术鉴定书》认为医院无过错,很大程度是依据了产妇周某秀及家属签名的《阴道分娩知情同意书》及《广州××医院谈话记录》。现已证明周某秀“坚决要求顺产”的签名是伪造的,说明《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见不足采信。陈某所受的损害与××医院采取措施不当有直接关系,××医院应承担主要责任。结合本案实际情况及××医院的过错程度,本院确定由××医院对陈某的损害后果承担80%的责任


02

病历管理常见的法律风险


1、病历丢失

 

【案例】病历丢失导致无法鉴定,被判承担50%责任。(河南省高级人民法院)

案号:(2013)豫法立二民申字第01201号


医院申请再审理由:××服务中心的病历丢失并不影响过错责任的判断,因为之前服务中心提交了病历复印件,可以印证真实性,足以做出责任判断。病历丢失服务中心应承担管理责任,并非医疗责任,服务中心与康某秀的死亡结果不存在因果关系,一、二审法院判决服务中心承担50%的医疗过错责任,违背客观事实,没有法律依据。故依法申请再审。

 

再审法院认为:纠纷发生后,××卫生服务中心将患者康秀的原始病历丢失,导致鉴定无法进行,死亡原因不能确定,一、二审法院根据案件实际情况,酌情确定各方当事人承担相应的民事责任并无不当。

 

2、病历篡改

 

【案例】医院重写病历,导致前后病历不一致,无法做出合理解释,被认定篡改病历。 (江门市中级人民法院)

案号:(2015)江中法民一终字第25号

 

法院认为:根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条第一款关于“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、护理记录、医疗费用等病历资料”的规定,病历是对患者诊疗过程的记录,司前医院应规范书写并保存病历,以确保对诊疗过程的真实反映,但现存的病历原件中《产程图》和《护理记录单》与司前医院向原审法院提交过的复印件记载内容不一致,而司前医院作出病历是为完善而修改、病历内容没有实质性不同的解释并不合理,故原审法院认定司前医院存在篡改病历的行为。 

 

产妇出院后,司前医院质检科对病历原件进行检查质控、归档,在此过程中,质检科发现其中的《产程图》记录不规范、有错漏,于是要求当值护士重新规范绘制《产程图》,质控后,病历原件归档。

  

3、侵犯患者隐私权、信息权 


(1)民事侵权 

【案例1】医院向“原配”提供了“情人”的病历资料,侵犯隐私权,被判书面赔礼道歉和赔偿精神抚慰金。(淮南市中级人民法院)

案号:(2018)皖04民终133号


法院认为:《中华人民共和国侵权责任法》第六十二条规定:“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料,造成患者损害的,应当承担侵权责任。”《医疗机构病历管理规定》第十七条规定:“医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:(一)患者本人或者其委托代理人;(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。”


本案中,周某的病历资料含有其身体隐秘部位信息,属于其个人隐私。邹某莉在向××妇产医院申请调取材料时,并不符合上述规定的××妇产医院应当受理并提供病历复印件的身份条件,××妇产医院违反规定向邹某莉提供周某的病历资料,泄露了周某的隐私,给周某精神上造成一定的损害,侵犯了周某的隐私权,应依法承担侵权责任。

 

(2)刑事责任 

【案例】妇产科医护务人员向雀巢公司提供产妇信息,侵犯公民个人信息罪,判处有期徒刑(缓刑),罚金。 (兰州市中级人民法院)

案号:(2017)甘01刑终89号

 

原判认为,被告人王某某、丁某某、杨某甲违反国家规定,将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息,出售或者非法提供给他人,情节严重,其行为均已构成侵犯公民个人信息罪。

 

被告人王某某(兰州××医院产科主管护师)判处拘役六个月,缓刑十个月,罚金1000元。其供述: 

我因工作需要在儿童出生登记本上登记信息,包括家长姓名、联系电话、婴儿出生年月日、性别等内容。自2010年10月和杨某某开始接触,杨某某经我许可对出生登记表的名单拍照

医院开办孕妇班时,杨某某会发放雀巢宣传资料和礼品,同时登记孕妇信息。我给杨某某提供过一张中国农业银行的银行卡号,雀巢公司往我的卡上打钱。

 

被告人丁某某(兰州××医院妇产科主管护师)判处拘役五个月,缓刑六个月,罚金1000元。其供述: 

2009年雀巢公司的李某某到我们医院推销雀巢奶粉,李某某来到科室,科里安排她穿上护士服,有孕妇来检查时李某某就将孕妇叫到宣教室给孕妇发放雀巢的试用装、登记孕产妇个人信息(姓名、联系电话、预产期)。李某某没有表明其身份,所以孕妇应该不知道李某某是雀巢公司的业务员。2011年下半年李某某将雀巢奶粉的试用装提供给我,让我帮忙发放试用装登记信息(我大概提供了四五百条信息)登记一条给我5块钱。我给雀巢公司提供这些信息,雀巢公司给我支付好处费。

 

被告人杨某甲(××医院妇产科护士长)判处拘役四个月,缓刑六个月,罚金1000元判处拘役四个月,缓刑六个月,罚金1000元。其供述: 

2011年年底雀巢公司营养师杜某某让我们科室同事帮忙发放免费奶粉并登记产妇信息,登记一条,给科室5元钱,我统一填在雀巢公司给我的一张登记表上交给杜某某。2011年以来,杜某某向我要过出生证明的存根,抄走了上面的信息。


4、对篡改、伪造、隐匿、毁灭病历,“史上”最严的行政处罚 


《医疗纠纷预防和处理条例》实施后,篡改、伪造、隐匿、毁灭直接给予最低降低岗位或撤职或暂停执业的处罚。


序号

行为

直接负责的主管人员和其他直接责任人员

有关医务人员

1

只要出现篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的

低岗位等级或者撤职的处分,

责令暂停6个月以上1年以下执业

2

后果严重的

给予或者责令给予开除的处分

吊销执业证书

 

只要有篡改、伪造、隐匿、毁灭病历行为,即将被行政处罚,不再有《医疗事故处理条》58条先给与警告、责令整改的机会,直接给予最低降低岗位或撤职或暂停执业的处罚。所以今后,篡改、伪造、隐匿、毁灭病历的红线必须值得医院管理和医护人员特别重视和注意。


责任编辑:榭小仙

审核校对:张栋邦

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