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每日一题|NO.261 简述转移性肾癌综合治疗的新进展

作者: 学习联盟 11-08 11:10 收藏
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编者按


泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文、做学术,对于一个体制内的医生来说,还有一件重要的事情,就是应付各种各样的考试。有鉴于此,我们学习联盟特开设《每日一题》专栏,题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试,欢迎各位老师积极参与!


泌尿外科医生学习联盟

Q


A

转移性肾癌应采用综合治疗。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段,靶向药物的临床应用,明显提高了患者的生存期。


1、手术治疗

(1)肾原发病灶的手术治疗

对体能状态良好、低危险因素的患者应首选外科手术。对肾肿瘤引起严重血尿、疼痛等症状的患者可选择姑息性肾切除术、肾动脉栓塞以缓解症状,提高生存质量。转移性肾癌手术死亡率为2%~11%。


(2)转移灶的手术治疗

对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者,可视患者的身体情况,转移灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行。目前转移灶的切除主要推荐用于免疫治疗效果较差的患者。


2、药物治疗

(1)细胞因子治疗

1)IL-2:高剂量的IL-2适用于预后较好的复发/转移性、或无法切除的Ⅳ期透明细胞癌患者。主要副作用有疲乏感、发热、注射部位皮下硬结、皮疹/脱屑、腹泻、呕吐、转氨酶升高、血肌酐升高、尿素氮升高、贫血、呼吸困难等,大多数不良反应为可逆性。

中国患者IL-2推荐剂量:18MIU/D 1H,5d/W×1周,9MIU Q12h d1-2,9MIU Qd d3-5×3周,休一周后重复(推荐分级B)。

2)IFN-α:中、高剂量IFN(900万单位以上)治疗转移性肾癌患者可较安慰剂延长PFS一倍以上(证据水平Ib),特别对那些低中危肾透明细胞癌患者,其临床效果更好。

IFN推荐治疗剂量(推荐分级A):IFN每次9MIU,im或IH,3次/周,共12周。可从每次3MIU开始逐渐增加,第1周每次3MIU,第2周每次6MIU,第3周以后每次9MIU。治疗期间每周查血常规1次,每月查肝功能1次,白细胞计数<3×109/L或肝功能异常及其他严重不良反应时应停药,待恢复后再继续进行治疗。如患者不能耐受每次9MIU剂量,则减量至每次6MIU甚至3MIU。


(2)靶向药物治疗

1)索拉非尼:索拉非尼是一种多效激酶抑制剂,具有拮抗丝氨酸/苏氨酸激酶的作用,如Raf,VEGFR-2、3,PDGFR,FLT-3、c-KIT和RET的活性。

推荐索拉非尼用量400mg bid(推荐分级B)。

2)舒尼替尼:舒尼替尼是一种羟吲哚酪氨酸激酶抑制剂,选择性抑制PDGFR-α、β,VEGFR-1、23,KIT,FLT-3,CSF-1R和RET,具有抗肿瘤和抗血管发生活性。

推荐舒尼替尼用量50mg qd,4/2方案,即治疗4周停2周为1周期(推荐分级A)。常见不良反应为手足综合征、乏力、白细胞减少、高血压、血小板减少、贫血等。出现与药物相关的不良反应,及时对症处理,必要时调整药物剂量和治疗方案,甚至终止治疗。

3)其他靶向药物

①依维莫司:对索拉非尼和舒尼替尼等激酶抑制剂治疗失败的晚期肾癌患者,可酌情使用依维莫司。依维莫司是一种口服mTOR抑制剂。依维莫司推荐剂量为10mg,qd。

②阿昔替尼:对细胞因子或索拉非尼或舒尼替尼等激酶抑制剂治疗失败的晚期肾癌患者,可酌情使用阿昔替尼。阿昔替尼是第二代抗血管生成靶向药物,是VEGFR-1、23的一种强效和选择性的酪氨酸激酶抑制剂。同第一代VEGFR抑制剂相比,其在低于纳摩尔水平抑制VEGFR,因此本质上不抑制PDGFR、b-RAF、KIT和FLT-3

阿昔替尼的推荐起始剂量为5mg,bid。建议根据患者安全性和耐受性的个体差异增加或降低剂量。


(3)化疗

化疗只作为转移性非透明细胞癌患者或转移性透明细胞癌伴显著的肉瘤样变患者的基本治疗推荐(证据水平Ⅲ)。

用于治疗mRCC的化疗药物主要有吉西他滨、氟尿嘧啶或卡培他滨、顺铂。总体来说,化疗对于mRCC有效率较低,化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。


(4)放疗

对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者,姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗(γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形)对复发或转移病灶能起到较好的控制作用,但应当在有效的全身治疗基础上进行。

答案资料:

《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》


答案提供:郭涛(南华大学附属南华医院)

责任编辑:张越然

审核校对:潘运高

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