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警觉!一回想起这个病例,后背都发凉!

作者: 郭涛 11-22 10:00 收藏
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2019年10月31日,中午顺利完成一台经皮肾手术,但内心仍对术中的不寻常现象存在诸多疑问,故写下一篇文章——《结石去哪儿了?血去哪儿了》。此文一经朋友圈发布、微信群转发,立刻获得了诸位同道的关注与留言,大家讨论得如火如荼,朋友圈和文章评论区的留言都以肉眼可见的速度迅速增长,仅一个下午便有数百位同道通过不同方式与我沟通交流,对下一步诊疗给出指导意见。在与同道们激烈讨论后,我顿时有一种拨开云雾见青天的感觉。


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值得庆幸的是,术中未出现大出血,故未留置DJ管和肾造瘘管。术后第一天,生命体征平稳,导尿管引流尿液颜色呈淡红色,血色素维持在110g/L左右,第二天导尿管引流尿液基本清亮,第三天拔除导尿管,同时术后前两天限制活动。


为进一步证实大家的讨论结果,术后第五天,我们给患者做了肾血管CTA检查。


检查所见:双侧肾动脉可见斑点状致密影,右侧肾动脉(肾门区)局部瘤样扩张,大小约1.4cmX1.6cmX1.3cm,边缘可见环形钙化影。


诊断意见:1、右侧肾动脉(肾门区)瘤伴钙化。2、双肾动脉瘤粥样硬化。


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检查结果出来后,便立即联系血管外科会诊,建议行血管瘤栓塞治疗,但患者拒绝进一步治疗。


如今回想起来,不禁有些后怕。作为一个泌尿外科医生,若术前发现结石,术中又未找到结石,通常都会继续寻找。但我们不妨设想,若术前就诊断出肾动脉瘤伴钙化呢?手术成功性及安全性是否更有保障?如何才能提高诊断准确性?


现在一起来学习肾动脉瘤伴钙化知识吧!



体内的钙化组织可分为两大类——正常组织钙化、病理性钙化。前者随着年龄而增加,以肋骨、肋软骨、肠系膜淋巴结、骨盆腔静脉或前列腺最常见;后者可源自组织的病理变化或慢性炎症改变,如慢性胰腺炎、胆囊炎或血管瘤或子宫肌瘤的钙化;或因致病性结石、缺血性或寄生虫感染等产生的钙化。鉴别诊断时需考虑的因素包括钙化病灶的位置、大小、形状、数量及存在期,同时评估患者的病史、临床症状、生活习惯、相关检查及疾病发生率。


右肾动脉血管正常长4~6cm,直径5~6mm,管径超出正常两倍时可判断为血管瘤。肾动脉瘤(renal arteryaneurysm, RAA)发病率很低,约为0.01%~0.09%,在接受肾动脉血管造影的患者中约是0.3-1.0%。从发生的部位分类,RAA可分实质外(85%)和实质内(15%)血管瘤。实质内RAA常见致病因包括:多发性大动脉炎、结核菌感染或神经纤维瘤钙化,治疗常需肾脏切除或栓塞。另根据病理组织诊断,若血管扩张延到全血管层则为“真性血管瘤”,病变主要来自遗传性疾病,约90%实质外RAA属于真血管瘤。若血管壁只有部分扩张、非全血管层扩张者则属假性血管瘤,创伤导致的RAA多属此类。


肾动脉血管瘤临床上多无症状,较常见的是高血压患者因怀疑肾血管疾病导致高血,在血管摄影检查时意外发现,故RAA患者多合并有高血压(90%)。症状方面可有腹痛或下背痛、血尿、泌尿系梗阻,严重者可发生血管瘤栓塞或破裂,其中又以无钙化囊状血管瘤发生破裂的风险较高。对于合并有肾血管狭窄的高血压患者,或血管瘤超过2.5cm或持续扩大、血管栓塞、肾血管性高血压、孕妊或预期怀孕妇女,建议手术治疗。肾功能的评估和追踪最为重要,可判断是否已有肾功能损伤,高血压患者亦需排除是否合并肾血管狭窄或因其他疾病导致高血压。血管超声检查是侵犯性最低的影像学检查,但检查设备及人员的质量尤为关键。血管造影是诊断肾动脉瘤的金标准,但高龄或肾功能不全者并发急性肾功能衰竭的风险高,故必须谨慎考虑检查的获益及必要性。


至于无症状RAA伴钙化患者是否需接受治疗?综合相关文献来看,其发生严重并发症风险低,多建议不需积极治疗。Tham等报告83例经血管摄影诊断RAA(平均年龄66.6岁)患者,14例经术治疗、69例只给予观察,平均随访4.3年,随访期间无个案发生血管破裂或因此死亡。Hubert等追踪62位RAA个案,平均追踪5.7年,期间有8例(12%)死亡,但其死因与RAA无关,无患者需手术治疗、血管瘤破裂或出现症状。Henriksson等追踪34例未手术治疗的RAA患者,未发生血管破裂,八成患者无任何变化;Henke等人报告对52例RAA未手术治疗者随访72个月,无血管破裂,前后期其血压值亦无显著差异。Bastounis等回顾性分析21例外科手术治疗的高血压RAA患者术后两年的状况,发现67%患者血压恢复正常、19%血压改善,3例患者仍有高血压,但作者最后结论是“可不必或不应进行手术治疗”。但具体到本病例,由于术中有部分切开钙化灶,瘤体部分的完整性受到破坏,所以,我们建议患者积极处理,进行血管栓塞。


本病例术中发现的“石头”其本质应该是动脉瘤的钙化灶,术后第五天为确诊进行了肾脏血管造影,也证实了大家之前的假设。本病例是典型的肾动脉瘤钙化误诊为肾结石,入院后行经皮肾镜碎石术,术中发现“结石”部位出血,及时终止手术。该病例罕见,如动脉瘤破裂极易导致患者死亡,对广大泌尿外科医生有一定参考价值,提醒大家在诊断肾结石时需重视肾动脉瘤钙化可能。


参考文献

1. Bickle IC,Kelly B: Abdominal x rays made easy: calcification. Student BMJ 2002; 10: 10:259-302.

2. Lee KF, WongSW, Lai PB: A calcified lesion>

3. Hazırolan L,Öz M, Türkbey B, et al: CT angiography of the renal arteries and veins: normalanatomy and variants. Diagn Interv Radiol 2011; 17: 67-73.

4. Seppala FE,Levey J: Renal artery aneurysm: case report of a ruptured calcified renalartery aneurysm. Am Surg 1982; 48: 42-4.

5. Tham G,Ekelund L, Herrlin K, et al: Renal artery aneurysms. Natural history andprognosis. Ann Surg 1983; 197: 348-52.

6. Henke PK,Cardneau JD, Welling III TH, et al: Renal artery aneurysms-a 35-year clinicalexperience with 252 aneurysms in 168 Patients. Ann Surg 2001; 234: 454-63.

7. 陈志强,张宝源,李燕鸣等,疑似肾动脉瘤以腹部X光钙化病灶-病例报告,台湾老年医学暨老年学杂志[J] 2013;8(2):117-124


责任编辑:榭小仙

审核校对:王冬

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