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周密 | “上尿路梗阻伴感染的处理”文献复习

作者: 周密 11-26 10:18 收藏
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编者按

 
上尿路梗阻伴感染主要病因是什么?临床如何治疗?本期浙江省人民医院周密老师为你解读相关文献进展,分析疾病独立危险因素、抗生素使用、DJ管引流失败原因。

1
定 义


上尿路任何部位的功能上或解剖上的尿流梗阻。


2
病 因


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坎贝尔泌尿外科学(第九版)


3
常见病因


  • 泌尿系结石

  • UPJO

  • 腔静脉后输尿管

  • 输尿管狭窄

    ---恶性肿瘤压迫

    ---医源性损伤

  • 腹膜后纤维化

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4
临床治疗

➤治疗原则


  • 控制感染
    ---药物抗感染
    ---内引流或外引流
  • 解除梗阻
    ---治疗原发疾病:内镜手术、腔镜手术、开放手术;保肾手术,切肾手术
    ---长期引流


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➤the "one-shot" technique


球囊扩张叫径向扩张, 因为力量从球囊径向向外.这种扩张对肾脏损伤小,还有加压止血的效果。
筋膜扩张器扩张是轴向扩张。含有沿轴向的剪切力,对肾组织破坏作用大。没有压迫止血的功能。


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能否预测上尿路梗阻出现脓毒血症的风险?


《Development and validation of a risk prediction nomogram for patients with ureteral calculi associated with urosepsis: Aretrospective analysis》


747例输尿管结石患者的临床资料(南方医科大学附属南海医院)采用单因素和多因素logistic回归分析筛选输尿管结石合并尿脓毒症的独立危险因素。


单因素分析表明,显著危险因素是性别、年龄、糖尿病、高血压、既往结石手术史,功能性孤肾,结石长度、宽度,结石位置、结石平均CT值,同侧肾结石, 肾积水平均CT值、尿白细胞计数和尿亚硝酸盐。多因素logistic回归分析显示,性别、肾积水平均CT值、功能性孤立肾、尿白细胞计数、尿亚硝酸盐是输尿管结石合并尿脓毒症的独立危险因素。 


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*PLoS ONE 13(8): e0201515. 

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0201515


Clinical characteristics and risk factors for septic shock in patients receiving emergency drainage for acute pyelonephritis with upper urinary tract calculi


评估泌尿系结石合并急性肾盂肾炎行急诊引流出现感染性休克的预测指标。


收集98例101侧患者上尿路结石梗阻伴急性肾盂肾炎行急诊引流的病例资料,并进行多因素分析。


64例 (63.4%) 发生脓毒血症,  21 例 (20.8%) 出现感染性休克,96例患者治愈,2例患者因感染性休克死亡多因素分析显示年龄和瘫痪状态是感染性休克的独立影响因素。


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In such patients, diagnosis of APN associated with upper urinary tract calculi might be delayed because the initial symptoms are obscure or because early medical attention is not sought.


*Yamamoto et al. BMC Urology 2012,12:4

http://www.biomedcentral.com/1471-2490/12/4


上尿路梗阻伴感染围手术期的抗生素如何使用?


上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见(2017)


背景:国内结石合并感染治疗不规范


  • 结石合并感染出现SIRS时外科干预时机的掌握不当,不积极引流或者激进地采用微创方式取石导致患者感染加重、脓毒性休克甚至死亡;
  • 具有感染高危因素或尿培养阳性者术前未进行相应的抗菌药物治疗,增加了术后出现感染性并发症的概率;
  • 对简单的经尿道输尿管镜取石术盲目地术前、术后长时间应用抗菌药物,不 仅增加医疗支出,还会增加细菌耐药性的产生。


分类方法:HALF


  • 高危组 (high risk,H 组)

  • 无症状菌尿组(asymptomatic bac.teriuria,A组)

  • 低危组(low risk,L组)

  • 发热组 (fever, F组)


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Is extended preoperative antibiotic prophylaxisfor high-risk patients necessary beforepercutaneous nephrolithotomy?》


比较接受经皮肾镜取石术(PCNL)的高危患者与术前接受7天、2天或0天抗生素治疗的患者的全身炎症反应综合征(SIRS)发生率。


高危患者定义为尿培养阴性,既往尿路感染(UTI)、肾积水或结石≥2 cm的患者。在PCNL前,患者接受7天、2天或0天的术前抗生素预防治疗。所有患者在手术开始后60分钟内接受单次术前剂量的抗生素治疗。


138例(47.3%)患者尿液无菌,符合高危标准,其中27例(19.6%)、39例(28.3%)、72例(52.2%)患者术前分别接受7天、2天、0天的抗生素治疗。三组患者两两之间SIRS发生率无明显差别。


延长术前抗生素预防并没有发现减少PCNL术后SIRS的风险。对于这些患者,术前单次剂量的抗生素足够,这支持了AUA和EAU对PCNL术前抗生素治疗的建议。


*Original Article - Endourology/Urolithiasis


上尿路梗阻伴感染PCN与DJ管引流如何选择?


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PubMed was used to search for articles addressing the management of malignant and benign ureteral obstruction using key phrases “ureteral stent” and “nephrostomy”. This yielded 850 articles that were screened by title and abstract A total of 16 articles were included in the final review.


➤《PCN vs ureteral stenting in the setting of malignancy 》


两种治疗能一定程度的改善肾脏内压,有助于减轻梗阻症状。


两种治疗之间的生活质量没有显著差异。接受支架置入术的患者报告有更多刺激性排尿症状和疼痛,而接受肾造口术的患者由于并发症需要更频繁的换管。


两种治疗并发症不同,总并发症发生率无统计学差异。


在梗阻的处理中,输尿管支架置入术有一定局限性。当外部梗阻继发于盆腔或腹膜后肿瘤时,其失败率较高。失败的预测因子包括重度肾积水,重度肾功能不全,膀胱侵犯,梗阻长度>3cm等。盆腔肿瘤(膀胱、宫颈、前列腺)容易导致置管失败。但前列腺癌置管成功,远期效果较好。


当膀胱累及时,应首选PCN引流,当充分减压后,仍有机会改为内引流。


➤《PCN vs stenting in the setting of non-malignant ureteral obstruction》


对于结石引起的梗阻,PCN置入术的脓毒症发生率和死亡率更高;

患者病情较重或结石较大,通常选择PCN而非输尿管支架置入;


引流的方法与最终结石处理方法相关联。接受PCN治疗的患者更有可能接受经皮肾镜手术,而接受输尿管支架治疗的患者更有可能接受输尿管镜手术;


PCN与支架的选择似乎取决于结石大小和临床表现;


两种引流方案对患者的生活质量影响差别不明显;


特发性腹膜后纤维化一般会尝试留置DJ管,一期成功率79%,其中80%能维持效果。


➤《Clinician preferences for PCN vs ureteral stenting


患者的选择往往取决于医生,但不同的医生(肿瘤科,放射科,泌尿外科)可能会提供不同的意见。


对于脓毒症的引流,各科医生意见类似,对于晚期恶性肿瘤,肿瘤科医生更倾向与PCN(担心感染),泌尿外科医生更倾向于输尿管支架(担心生活质量),即使在支架引流不通畅时,也希望尝试更换支架的型号和材质。


——无论对于良性或恶性疾病的引流选择,均可考虑先行DJ管置入术,若不成功选择PCN引流。


哪些患者留置DJ管可能无效?


➤《National rates and risk factors for stent failure after successful insertion in patients with obstructed, infected upper tract stones》


支架失败的发生率,定义为需要在放置输尿管支架后再进行经皮肾造瘘术(PCN)。


在研究期间共放置了164 546个支架。其中97.8%的患者成功引流。男性肾结石合并急性肾功能衰竭支架置入术失败的发生率较高(p < 0.05)。


支架留置失败与性别、结石位置和肾功能衰竭有关。


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*Cite as: Can Urol Assoc J 2015;9(3-4):E164-71. http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.2456


《Are there any predictive risk factors for failure of ureteric stent in patients with obstructiveurolithiasis with sepsis?》


回顾了2013年1月至2018年7月的记录,收集286例/322侧成人Sep-OU患者。


PCN置入术患者的年龄明显大于DJ支架置入术患者(p=0.001),且结石多发的患者选择PCN置入术较多(p=0.018)。PCN在输尿管上段结石患者中也更为常见(p<0.05)。多元回归分析结石多发,结石大小为DJ支架留置失败的显著预测因子。


*Original Article - Endourology/Urolithiasis


Metallic Full-Length Ureteral Stents: Does Urinary Tract Infection Cause Obstruction? 


  • 回顾了5例晚期肿瘤留置金属支架管的病例;

  • 4例患者在4个月内出现尿路感染,引起支架管的堵塞;

    4例患者由于梗阻,支架管移位,疼痛需要重新留置支架,3例患者最后选择造瘘,4例患者在12个月内因原发肿瘤死亡。

    选择输尿管支架的患者较PCN引流有更多的尿路刺激症状;这些症状与支架长度可能相关。建议身高在170cm以下的患者选择24cm长的金属支架管。

    金属支架管对抗外在压迫效果较好,但容易形成内部梗阻(最可能由感染引起),盆腔肿瘤负荷较大可能导致膀胱高压,降低了支架管的引流作用。


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*Research Aticle

The Scientific World JOURNAL(2010)10,1566-1573.


5
小 结

  • 性别、肾积水平均CT值、功能性孤立肾、尿白细胞计数、尿亚硝酸盐是输尿管结石合并尿脓毒症的独立危险因素;
  • 围手术期根据HALF原则使用抗生素,术前无感染的高危经皮肾镜,也可尝试单次使用抗生素;
  • 无论对于良性或恶性疾病的引流选择,均可考虑先行DJ管置入术,若不成功选择PCN引流;
  • 对于良性疾病,DJ管引流失败的预测因素可能与性别、结石位置大小、多发以及肾功能衰竭有关;
  • 对于恶性疾病,金属DJ管引流失败常见于感染引起的内部堵塞。



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周密,博士,浙江省人民医院泌尿外科主治医师。2011年毕业于中南大学湘雅医院并获得泌尿外科博士学位。擅长处理泌尿系结石疾病及前列腺增生疾病,于膀胱癌的发病机理有深入研究。发表论文10余篇,其中SCI论文3篇。主持浙江省自然基金项目及浙江省卫生厅项目,参与编写《经腹腔入路泌尿外科腹腔镜手术操作技巧》及《泌尿外科腹腔镜手术疑难病例解析》。获得“用于负压取石的改良型输尿管软镜”专利一项。



责任编辑:榭小仙

审核校对:陈仁宗

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