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【EAU2019】儿童及青少年精索静脉曲张指南解读

作者: 钟量 11-28 10:32 收藏

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编者按

本期国家儿童医学中心&上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科钟量博士与大家解读2019EAU儿童及青少年精索静脉曲张指南,内容主要涉及流行病学、诊断及治疗等方面。


流行病学、病因学及病理生理学


精索静脉曲张是指由于静脉返流导致的精索内蔓状静脉丛的异常扩张。10岁以下的孩子少见,进入青春期后开始发病增多。14%-20%的青少年有精索静脉曲张,成人的发病率类似。主要以左侧多见(78-93%),右侧精索静脉曲张发病较少,主要见于双侧精索静脉曲张的病例。

精索静脉曲张随着身体发育和睾丸血流的增加而逐渐发展,具体机制尚不明确。遗传因素也可能参与其中。精索内静脉的解剖异常导致静脉回流受阻,是左侧精索静脉曲张的主要原因。精索静脉曲张可以引起阴囊温度增加,雄激素分泌不足,代谢废物堆积从而导致睾丸萎缩。约20%的精索静脉曲张患者出现睾丸功能的严重损害,46%的患者出现睾丸功能异常。儿童,青少年或不育成人的精索静脉曲张患者的睾丸组织学改变是类似的。70%的二度和三度精索静脉曲张患者出现了睾丸体积的缩小。


多数研究表明精索静脉结扎后睾丸可恢复生长。有meta分析表明,约76.4%的睾丸在术后可出现追赶性生长。但需要注意的是,这种睾丸体积的增大,可能是因为淋巴管被结扎后引起的睾丸肿胀。


20%的青少年精索静脉曲张可能会出现生育问题。精索静脉曲张对生育的影响随着时间而逐渐加重。已有证据证明精索静脉高位结扎可以改善精子质量。


分级系统


精索静脉曲张分为三度。
  • 一度:

    仅在Valsalva呼吸时可触摸到曲张的静脉团

  • 二度:

    平静状态下即可触摸到曲张的静脉团

  • 三度:肉眼可见曲张的静脉团


诊断


大部分精索静脉曲张无明显症状,部分患者有阴囊坠胀感。一般由患者本人或家长发现,也可能在常规体检时发现。对精索静脉曲张的诊断主要依靠查体,即站立位时触摸到或看到扩张曲张的静脉团,Valsalva呼吸时变得更为明显。应该在查体时注意双侧睾丸的大小。通过B超对站立位和平卧位下的对比,可以发现精索静脉内的血流返流。仅在B超上发现精索静脉存在血液逆流,是亚临床型精索静脉曲张。可以通过B超或睾丸测量仪来评估睾丸的发育情况。通常在青少年,比正常睾丸小2ml或20%以上可以诊断为睾丸发育不良。


肾母细胞瘤的瘤栓侵犯肾静脉或者下腔静脉,可以导致继发性的精索静脉曲张。青春期前的儿童患者或孤立性右侧精索静脉曲张患者应该常规进行肾脏B超检查。

治疗


目前尚无证据证明在幼儿期治疗精索静脉曲张可以比青春期获得更好的疗效。儿童或青少年患者进行精索静脉结扎的指征如下:

  • 精索静脉曲张合并睾丸体积缩小

  • 其他可能影响生育力的睾丸变化

  • 双侧可触及到的精索静脉曲张

  • 精液质量下降(大龄青少年患者)

  • 有症状的精索静脉曲张


一旦建立双侧睾丸总体积的正常参考值,双侧睾丸总体积的减少有望成为一个手术适应症。其他的精索静脉曲张患者应该密切随访至可以检查精液常规。


外科手术的原则是结扎和切断精索内静脉。精索内静脉的切断可以在不同的水平。


一腹股沟管内结扎,二腹腔内结扎。前者创伤更小,后者的优点是结扎的血管少且安全。外科手术应该尽可能的借助显微镜或腹腔镜避免损伤精索内动脉,因为在内环口水平,精索内动脉直径仅0.5mm。手术复发率一般小于10%。


保留淋巴管的精索静脉高位结扎可以减少阴囊鞘膜积液和睾丸肿胀的发生率。阴囊内注射亚甲蓝可以显示精索的淋巴管。在经腹腔内结扎精索内静脉的手术中,保留精索内动脉对睾丸术后追赶性生长并没有明显益处,反而与术后复发有关。


精索静脉的血管硬化治疗同样可以避免淋巴管损伤,同时不需要全麻。但是会增加放射性暴露危险。


基于现有的RCT研究的证据表明针对青少年精索静脉曲张的积极治疗可以改善睾丸的体积,生长发育和精液浓度。但对最终的生育力的影响尚不清楚。


与观察随访组相比,接受显微镜下精索静脉结扎手术可以显著增加成年后生育力,降低受孕时间。手术也可以显著增加精子的浓度。


纳入了12项随即对照研究的meta分析显示:相比观察等待,针对精索静脉曲张积极治疗可以改善睾丸体积,增加精子浓度。保留淋巴管的手术可以显著减轻阴囊鞘膜积液。由于缺乏相应的随机对照研究,尚无法确定具体哪一种手术方式更好。开放手术和腹腔镜手术两者相比,尚无法确定谁的成功率更高。以曲张的静脉团消失作为治愈的标准,目前研究报道的手术成功率为85.1%-100%,而并发症为0%-29%。最常见的并发症是鞘膜积液。阴囊坠胀的缓解率达到90%。


总之,现有证据证明针对儿童和青少年的精索静脉曲张积极治疗是有益的,可改善睾丸体积和精子浓度。但尚没有证据能证明何种手术方式成功率更高。保留淋巴管的手术可以显著减少鞘膜积液的发生率。关于生育力的长期研究结果,仍不清楚。


-作者简介-

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钟量,中共党员,医学博士,毕业于上海交通大学医学院,现为泌尿外科结石专业组主治医师。


曾获江西省优秀共青团员,上海市优秀毕业生,上海儿童医学中心最佳住院总医师等荣誉称号。主持上海儿童医学中心院基金、上海交通大学校基金、国家自然科学基金青年基金各一项。曾于美国辛辛那提儿童医学中心泌尿外科访问学习。专注于婴幼儿、儿童泌尿系统结石的微创治疗,擅长于超细经皮肾镜/输尿管硬镜/软镜下碎石、肾囊肿内引流、内镜下球囊扩张等手术。


责任编辑:榭小仙

审核校对:陈仁宗

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