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【探泌】BJU Int:男性慢性尿潴留研究进展

作者: 王冬 11-29 10:27 收藏
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编者按

排尿后残余尿量(PVR)是定义慢性尿潴留(CUR)的关键要素。目前,国际上对PVR的阈值尚无共识,PVR在不同指南中的变化范围较大(从300ml至1000ml)。因此,CUR的定义也模糊不清,缺乏标准化,对诊断、治疗及预后带来诸多不便。此外,由于CUR患者治疗失败的风险较高,所以多数研究将该类患者排除在外,更加剧了收集CUR循证依据的难度。但是CUR患者又是临床上的重要群体,据英国数据显示,1/4需要接受TURP的患者存在CUR。
如何更好地管理CUR一直是临床热点话题。对此,发表于《BJU International》杂志题为《Chronic urinary retention in men: How we define it, and how does it affect treatment outcome》对此作了综述。


概述

“尿潴留”一词用来描述膀胱排空不完全或彻底不排空。客观上是指无法正常排尿的男性在排尿后的残余尿量或膀胱体积。通常根据下列情况进一步细分:


  • 患者排尿的能力(完全或部分)

  • 持续时间(急性或慢性)

  • 症状(疼痛或无疼痛)

  • 机制(梗阻性或非梗阻性)
  • 尿动力学检查(高压或低压)


在临床实践中,慢性尿潴留经常涉及上述情况。虽然其定义尚未标准化,但仍经常用于各类研究。尿潴留通常与LUTS、尿路感染、膀胱结石等有关。膀胱内压力升高可导致肾积水和肾功能衰竭。

定义

尿潴留分为急性尿潴留(AUR)和慢性尿潴留(CUR)。AUR的特点是发病突然,患者痛苦,需要干预以缓解症状。手术、尿路感染、摄入过多的液体、某些药物等都可导致AUR。国际尿控协会(ICS)将AUR定义为“膀胱区疼痛,完全无法排出尿液,可触及或叩及膀胱”【1】。尽管AUR常导致疼痛,但腰椎间盘突出或接受局部麻醉的患者也可没有疼痛表现。发生AUR时,潴留的尿量应明显大于膀胱的正常预期容量,但目前对具体数值仍无标准化定义。ICS将CUR定义为“膀胱区无疼痛,排尿后仍可触及或叩及膀胱”【1】。这类患者还可能出现尿失禁。CUR不包括一过性排尿困难,例如压力性尿失禁术后【1】。尽管存在这些定义,但几乎没有证据支持仅通过体格检查而无需影像学检查来诊断AUR或CUR。

CUR可发生在各类患者群体中,包括逼尿肌活动低下(DUA)、伴有收缩功能受损的逼尿肌活动亢进、神经源性膀胱以及膀胱出口梗阻(BOO)。Abrams等【2】认为耻骨上可触及膀胱时的最小尿量至少有300ml,故其最先将CUR定义为排尿后残余尿量(PVR)>300ml。尽管有人将CUR定义为PVR>300ml【3】,但也有人将CUR定义为PVR>400ml【4】,或者不定义CUR【5】。英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)LUTS指南将CUR定义为PVR>1000ml。


CUR的诊断

目前尚未准确解决膀胱内最小尿量到底有多少才算是CUR的问题。对膀胱的感觉能力受诸多因素影响,如医疗技术、患者体型等:在肥胖患者中,无论是触诊还是叩诊都不能很好地确定膀胱的充盈程度。Abrams等【2】指出,在腹部触诊时,难以触及低压充盈的膀胱,而高压充盈的膀胱由于紧张较易被触及。并且不太可能通过叩诊与腹腔或盆腔肿块相区分。因此,几乎没有证据支持将经腹膀胱体格检查用于诊断CUR。

意大利泌尿外科学会(AURO)BPH指南【6】将病理性PVR定义为“膀胱总容量的三分之一以上”,但证据级别仅为IV级。欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国泌尿外科学会(AUA)和NICE的LUTS指南均未定义病理性PVR的阈值。NICE指南未在男性LUTS的初始评估中建议测量PVR。

目前尚无一致证据表明PVR与症状严重程度以及最大尿流率(Qmax)相关。高PVR与前列腺体积【7】以及膀胱内前列腺突出度有关【8】。

Rule等【9】研究表明PVR随着年龄增长而增加。对随机抽取的男性居民(共529人,年龄介于40-79岁)记录排尿量以及通过超声检查计算PVR,每2年进行一次,共12年。老年男性和基线PVR>50ml者的PVR更有可能迅速增加。男性居民膀胱功能障碍随着年龄的增长而进展。此外,BPH导致的症状和体征可以适度作为预测膀胱功能障碍的指标。

Dunsmuir等【10】指出,PVR在重复测量中变化很大。他们评估了40例即将接受TURP的患者排尿前后的情况,残余尿量为48-690ml。三分之一的患者表现出相当稳定的PVR(变化<120ml),三分之二的患者PVR变化较大(150-670ml)。个体内部(42%;CI 55-228ml)以及个体之间(57%;CI 93-252ml)的差异很大。这表明将PVR作为单一的诊断方法并不可靠。


分类

Abrams等【2】对PVR>300ml的患者行尿动力学检查,根据膀胱充盈压力不同分为高压组和低压组。低压组为膀胱终末充盈压力<25cmH2O,高压组则具有更高的膀胱终末充盈压力。两组压力的平均增长值(范围)分别为11(0-25)cmH2O和82(40-148)cmH2O两组的膀胱容量以及PVR变化较大,但无显著差异。遗尿与膀胱高压充盈之间存在统计学联系。两组在症状上也存在不同,低压组主要为排尿踟躇、尿流缓慢、尿不尽感,高压组主要为尿急。此外,上尿路扩张与高压CUR有关。

大约一半的CUR男性患者存在血清肌酐升高和上尿路扩张,通常认为这在高压CUR中更常见【11】。

膀胱平滑肌肥大和结缔组织浸润导致膀胱壁增厚似乎是造成高压CUR男性患者膀胱压力升高的原因【12】。膀胱压力升高会导致膀胱输尿管连接部梗阻或膀胱输尿管反流。在CUR男性患者中,膀胱容量较低者的肾功能更差【13】。


治疗

由于CUR的定义不明确,因此对其结构化管理具有挑战性。几乎所有的前瞻性研究都将CUR男性患者排除在外,这可能预示其不良结局和高并发症风险【14】。尽管如此,CUR男性患者仍是临床上的重要群体,约占接受TURP者的四分之一【15】。大多数研究表明,手术是避免永久性留置导尿和间歇性导尿的首选治疗方法。但在处理方式和时机方面仍存在争议:何时进行手术?术前是否必须进行尿动力学检查?

CLasP研究【16】表明,激光手术和TURP可以有效缓解LUTS、改善Qmax和健康相关生活质量(HRQL),并降低PVR。所有患者在术前均未进行尿动力学检查。

一些研究者认为,在CUR尤其是低压者中存在逼尿肌活动低下(DUA)。有人提出,手术效果并不比导尿好,还会使患者面临手术和麻醉的风险。在一项回顾性研究中,Thomas等【17】调查了224例18岁以上、神经功能完整的DUA男性。其中有87例(39%)在调查期间死亡。有22例接受了TURP,术后平均随访11.3年。结果表明,手术对症状没有任何缓解,BOO指数小幅显著下降,尿流率没有提高。与58例年龄相同且未接受治疗的DUA患者相比,手术干预的长期效果无明显优势。CUR反而更多地出现在接受手术的患者。因此,他们认为TURP无法使DUA男性患者的症状和尿动力学表现获得长期改善。

Djavan等【18】研究表明,年龄≥80岁且潴留尿量>1500ml、膀胱没有不稳定表现以及最大逼尿肌压力<28cmH2O的患者治疗失败的风险高。并建议由于80岁以下患者的逼尿肌功能可能会在术后恢复,所以即使术前尿动力学表现不理想,也可以进行前列腺切除术。

Monoski等【19】评估了术前尿动力学检查对导尿患者手术效果的预测作用,发现逼尿肌收缩功能受损(IDC)和逼尿肌活动过度(DO)有助于预测结果。尽管几乎所有患者的排尿功能和HRQL在手术后都得到了改善,但那些没有DO或IDC的患者改善最明显。DO对IPSS改善的影响以及IDC对IPSS、Qmax、PVR改善的影响在术后1个月时尤为明显。尽管IDC增加了者再次手术的风险,但大多数(63%)获得了显著益处。因此,术前IDC并不是手术禁忌证。

保守治疗尤其是自我清洁间歇导尿(CISC)可作为经尿道手术的辅助手段。Ghalayini等【4】对尿潴留患者作了少量的随机试验,其中一项研究包括41例计划接受TURP的LUTS患者(IPSS>7分,PVR持续>300ml)。将患者随机分为两组:一组17例患者在肾功能稳定(通过留置导尿)后接受TURP;另一组24例患者接受CISC。在第6个月时,两组的IPSS和HRQL均有显著改善(P<0.001)。CISC组的排尿情况和排尿压力显著改善,表明膀胱功能已恢复(每项P<0.001)。该研究强调了CISC在确保CUR男性患者膀胱功能恢复中的作用。CISC和即刻TURP都能够有效缓解LUTS并改善HRQL。

许多研究表明,与无尿潴留患者相比,CUR患者的IPSS、HRQL、Qmax和PVR可能更差,但他们也能在TURP或激光手术解除梗阻后获益。由于高压充盈患者可以通过逼尿肌正常收缩更好地排空膀胱,所以高压CUR患者的手术效果比低压CUR患者的更好。【2】

总之,尿流动力学检查可选择性使用:虽然有助于预测术后症状,但逼尿肌功能较差的男性通常也会在手术后正常排尿。在治疗初始时就应用CISC仍需要进一步研究。


结论

在LUTS男性中,高PVR增加了发生肾衰竭和完全无法排尿的风险。对于无法排尿的男性,较高的PVR可能会减少手术后症状改善的几率,但是不能由此认为患者术后仍无法排尿。

CUR的定义仍不准确并具有随意性。大多数研究将其描述为:在能够排尿的男性中,PVR>300mL,或者在无法排尿的男性中,PVR>1000mL。超声检查、腹部触诊和导尿在诊断中的地位仍不清楚。这种混乱情况导致无法设计和解释研究。实际上,大多数前瞻性研究只是将该类患者排除在外。显然需要国际公认的尿潴留标准化定义,以用于对LUTS男性的治疗和结果报告,并且也能够使后续研究使用这种定义。



-中英对照-


  • 慢性尿潴留

    chronic urinary retention,CUR

  • 急性尿潴留

    acute urinary retention,AUR

  • 下尿路症状

    lower urinary tract symptoms,LUTS

  • 国际尿控协会

    the International Continence Society,ICS

  • 逼尿肌活动低下

    detrusor underactivity,DUA

  • 逼尿肌活动亢进

    detrusor hyperactivity

  • 神经源性膀胱

    neurogenic bladder

  • 膀胱出口梗阻

    bladder outlet obstruction,BOO

  • 排尿后残余尿量

    postvoid residual urine volume,PVR

  • 国家卫生与临床优化研究所

    National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE

  • 意大利泌尿外科学会

    Associazione Urologi Italiani,AURO

  • 良性前列腺增生

    benign prostatic hyperplasia,BPH

  • 欧洲泌尿外科学会

    European Association of Urology,EAU

  • 美国泌尿外科学会

    American Urological Association,AUA

  • 最大尿流率

    maximum urinary flow rate,Qmax

  • 健康相关生活质量

    health-related quality of life,HRQL

  • 逼尿肌收缩功能受损

    impaired detrusor contractility,IDC

  • 逼尿肌活动过度

    detrusor overactivity,DO

  • 自我清洁间歇导尿

    clean intermittent self-catheterisation,CISC


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【参考文献】
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al., Standardisation Sub-committee of the International Continence Society . The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society . Neurourol Urodyn 2002 ; 21 : 167 – 78
2. Abrams PH, Dunn M, George N. Urodynamic fi ndings in chronic retention of urine and their relevance to results of surgery . Br Med J 1978 ; 2 : 1258 – 60
3. Kaplan SA, Wein AJ, Staskin DR, Roehrborn CG, Steers WD. Urinary retention and post-void residual urine in men: separating truth from tradition . J Urol 2008 ; 180 : 47 – 54
4. Ghalayini IF, Al-Ghazo MA, Pickard RS. A prospective randomized trial comparing transurethral prostatic resection and clean intermittent self-catheterization in men with chronic urinary retention . BJU Int 2005 ; 96 : 93 – 7
5. Thomas AW, Cannon A, Bartlett E, Ellis-Jones J, Abrams P. The natural history of lower urinary tract dysfunction in men: the infl uence of detrusor underactivity>6. Spatafora S, Conti G, Perachino M, Casarico A, Mazzi G, Pappagallo GL, AURO.it BPH Guidelines Committee . Evidence-based guidelines for the management of lower urinary tract symptoms related to uncomplicated benign prostatic hyperplasia in Italy: updated summary . Curr Med Res Opin 2007 ; 23 : 1715 – 32
7. Kolman C, Girman CJ, Jacobsen SJ, Lieber MM. Distribution of post-void residual urine volume in randomly selected men . J Urol 1999 ; 161 : 122 – 7
8. Chia SJ, Heng CT, Chan S et al. Correlation of intravesical prostatic protrusion with bladder outlet obstruction . BJU Int 2003 ; 91 : 371 – 4
9. Rule AD, Jacobson DJ, McGree ME, Girman CJ, Lieber MM, Jacobsen SJ. Longitudinal changes in post-void residual and voided volume among community dwelling men . J Urol 2005 ; 174 : 1317 – 22
10. Dunsmuir WD, Feneley M, Corry DA, Bryan J, Kirby RS. The day-to-day variation (test-retest reliability) of residual urine measurement . Br J Urol 1996 ; 77 : 192 – 3
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13.Styles RA, Neal DE, Griffi ths CJ, Ramsden PD. Long-term monitoring of bladder pressure in chronic retention of urine: the relationship between detrusor activity and upper tract dilatation . J Urol 1988 ; 140 : 330 – 4
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编译|王冬(陕西中医药大学附属医院)

编辑|榭小仙

审核|陈仁宗


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