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下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列(十五)

作者: 江海红&刘嘉惠 11-30 18:00 收藏

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前言:

盆腔器官脱垂(POP)的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷,需全面了解骨盆的解剖结构和功能,根据患者的独特表现因素进行调整,如盆底的合并症和伴随病理,以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要,为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术!

阴道顶端是阴道支撑结构的基础,良好的悬吊效果对盆腔器官脱垂治疗影响重大。本期温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红教授继续为大家介绍阴道顶端脱垂修复的手术方式及结局。


 
阴道顶端脱垂修复术


手术方式


  • 经腹至子宫骶韧带


子宫骶韧带可经腹进入(Lowenstein et al, 2009)。这项手术方式始于经腹子宫切除术时将子宫抬高,在近坐骨棘近端和中部的两侧子宫骶韧带上穿入三条永久缝线,并按Shull所述的方式编号(Shull et al, 2000)(图83-27)。一旦完成子宫切除术并关闭子宫袖口,便将缝合线依次穿过盆内筋膜的前后叶。通过重新接近阴道的前后肌层,任何潜在的肠疝缺陷都被关闭,袖口被提升到骶骨水平,以此重建正常的阴道轴。扎紧缝线后进行膀胱镜检查,检查时不切开缝线,直到有尿液渗出。若未见尿液,则取出同侧最外侧缝线,然后依次取下余下缝线。


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结局


经阴道子宫骶韧带悬吊术主要通过无对照的回顾性病例进行评估。表83-5整理现有文献,总结出平均客观成功率为85%,范围为48%至96%,平均脱垂再手术率为5.8%。2010年,Margulies和他的同事进行了一项荟萃分析,并记录了根据POP-Q分级定义的在前室(81.2%)、顶室(98.3%)和后室(87.4%)的成功率。合并分析中不到一半的研究报告了术后脱垂症状。在接受治疗的患者中,82%到100%报告症状缓解,1%-11%病例报告存在输尿管扭转或损伤。


Shull和同事最多的报道了系列接受子宫骶韧带悬吊术患者( Shull et al, 2000 ),在随访的289例患者中,大多数(87%)在术后检查中没有发现任何部位的支撑结构缺损复发,仅5%患者出现2级或以上的脱垂,最常见的脱垂位点为前盆腔,有10例出现该盆腔2-3级缺损,有1例需要接受输尿管膀胱吻合术,2例需祛除吊带缝线。Karram和同事报道了168例接受子宫骶阴道穹隆悬吊术患者(Karram et al, 2001),89%对手术结果很满意,10名女性(5.5%)接受了后续脱垂复发治疗。7名女性经历了严重的手术并发症,其中5名(2.4%)为输尿管损伤,1名为小肠损伤,1名盆腔脓肿需接受转位结肠造口术。


Silva和同事评估了子宫骶阴道穹隆高悬吊术长期(5.1年)的解剖与功能结局( Silva et al, 2006 ),11例(15.3%)出现1或多腔室手术失败;78例中有2例出现顶部脱垂复发,7例术后出现新发性交困难。患者报告结果显示与术前评分相比,刺激性排尿、阻塞性排尿、压力性尿失禁和整体尿症状均有改善。


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由盆底疾病网赞助的一项随机对照试验比较了子宫骶韧带悬吊术和SSLF,登记了近400名患者( Barber et al, 2009a ),2年的随访数据尚未获得。在写这篇文章时还没有发表结果,这项研究的目的是评估在顶端脱垂手术前后盆腔肌肉运动和行为变化是否影响手术后膀胱和肠道症状以及脱垂修复成功率。


Fatton和同事检查了实施腹膜外双侧子宫骶阴道穹窿悬吊术(n = 110)的结果,平均随访2年( Fatton et al, 2009 ),同期手术包括阴道前壁缝合术(20%),阴道前壁补片加固术(49%),阴道后壁缝合术(56%),悬吊术(29%)。顶部脱垂复发病例占4.6%。解剖成功率为85.5%,网片暴露发生率为19.3%,6个月内诊断出暴露的大多数患者需要保守或小的干预。作者的结论是这一手术方式可有效地恢复顶端的支持,同时避免了腹腔手术。


编译摘自:Campbell-Walsh urology 11th,1964-1965.




-专家简介-

江海红

·温州医科大学附属第一医院泌尿外科

·教授,硕士研究生导师

·临床研究部副主任

2000年临床医学专业毕业于重庆第三军医大学(现陆军军医大学),在该校先后攻读完成了泌尿外科硕士及博士学位。美国  Cleveland Clinic,Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士后,2008 年获美国尿控及生殖重建学会年度特等奖,2010年美国泌尿学会基金会和基础泌尿学会青年PI奖(一等),2012、2016 AUA 年会最佳论文摘要奖,2016 AUA年会全会演讲和《 AUA News 》专刊采访报道等荣誉。

主攻方向盆底及下尿路疾病,尤其是尿失禁与膀胱神经调控。开发微电调控吊带, TVT-XO 自控微电吊带技术等多项专利项目,主持关于尿失禁研究国家自然基金面上项目,浙江省卫计委新产品研发等多项课题研究。

现国内主要学术任职:中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员、中国医师协会神经调控专委会青年委员会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会(尿控及前列腺疾病学组组员)、国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心骶神经刺激系统产品审评专家。

在国内外泌尿等神经相关专业权威杂志发表 30 余篇论文及专著章节。泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。


责任编辑:榭小仙

审核校对:王冬

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