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下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列(二十一)

作者: 江海红&刘嘉惠 01-11 09:49 收藏
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前言:

盆腔器官脱垂(POP)的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷,需全面了解骨盆的解剖结构和功能,根据患者的独特表现因素进行调整,如盆底的合并症和伴随病理,以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要,为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术!

阴道顶端是阴道支撑结构的基础,良好的悬吊效果对盆腔器官脱垂治疗影响重大。本期温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红教授继续带大家了解“腹部入路的阴道骶骨固定术”的手术方式及结局


 
腹部入路的阴道骶骨固定术


➤手术方式


切开阴道断端上方覆盖的腹膜,并从阴道断端处分离腹膜 (图83-32),阴道分离程度差异很大,有些是将阴道与腹膜和膀胱进行最小限度的剥离——即每侧最小可固定4-5cm网片,而有些是更广泛范围更大的分离,包括提起膀胱后壁和三角区的阴道下组织,并一直分离至会阴体。虽然没有确切对照研究来确定阴道植入物最佳方式,但随着机器人技术的出现,更广泛的分离技术运用可将更长网片连接于膀胱。ASC有几种补片选择,包括现成的Y形软聚丙烯补片和可根据外科医生喜好切割成型软聚丙烯补片,建议使用聚丙烯、大孔、单丝、不可吸收网片。一般情况下,将一个2.0厘米宽,约6.0厘米补片前段缝合至阴道前壁需用6到8条永久性缝线 (通常是Prolene、Gore-Tex、Ethibond或Ti-Cron)(图83-33)。确定膀胱边界时应小心避免将植入物与膀胱缝合,并确保网片最外侧部分平整。阴道填充物有助于缝合以及网片放置,可通过折叠阴道断端将植入物固定在阴道上,并将植入物长端向后延伸至骶骨(另一种情况是运用T型植入物,将T型短臂放在阴道顶部,而T型长臂固定在阴道下端)。从阴道后壁切开后腹膜,进入直肠和阴道之间间隙,可分离至会阴,并将网片附着在会阴体上,这一过程称为阴道会阴固定术(Cundiff et al, 1997),用6到8条不可吸收缝线间断将网片后半段缝合连接至阴道后壁。在这步可根据需要将来自后穹窿成形术中央缝合线穿过网片长臂。 


接着将植入物固定到骶骨岬,此时应避免植入物过度紧张。将填充物塞入阴道内,但不要向上推动阴道,这样可以确定植入物合适长度。将植入物沿着直肠的右外侧放置在先前由骶骨开口至腹膜所形成的空隙中,植入物和直肠之间有两指宽的空隙,可防止植入物在上方压迫直肠(图83-34)。此时张力下不宜使用机器人或腹腔镜技术,因为它在使用EEA探子延展阴道头端而不是强行拉伸形成张力,这需要直视下进行网片连接,然后将骶骨岬的缝线穿过网片并系牢,其余网片固定到骶骨后进行修剪。最后,将植入物置于腹膜后间隙,并在其基础上封闭后腹膜,用前腹膜上缘及膀胱瓣覆盖阴道植入物。随后进行压力性尿失禁手术 (如果有确诊),运用靛胭脂确保输尿管通畅,最后检查病人,以确定是否需要其他经阴道的辅助脱垂修补手术。


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➤结局


ASC可维持阴道功能,并最大限度地恢复阴道长度与支撑力。在一项比较研究中,ASC术后阴道长度比骶棘融合术术后更长 ( Given et al,1993 )。关于ASC期间应使用不可吸收单丝合成网,在Culligan及同事的一项研究中将接受ASC的患者被随机分为可吸收尸体阔筋膜移植组 (Tutoplast) 和不可吸收单丝聚丙烯纤维组。发现关于任意阴道位点的脱垂复发客观失败率在筋膜组44例中有14例,补片组45例中有4例 ( Culligan et al, 2005 )。


大量文献报告了使用网片的ASC手术的成功,其总体成功率大于90% ( Snyder et al, 1991 ; Addison and Timmons,1993 ; Webb et al, 1998 ; Menefee et al, 1999 )。此外,还有一些随机的前瞻性研究,比较SSLF和ASC。Benson和同事在ASC和阴道修复的比较研究中报告了阴道修复的成功率较低,两组住院时间相当 ( Benson et al,1996 )。Lo和Wang在一项平均随访2.1年的ASC和SSLF术后比较性研究中报道,ASC和SSLF成功率分别为94.2%和80% ( Lo and Wang, 1998 )。Maher和同事在ASC和SSLF比较研究中报道到2年随访中两者症状和解剖学上的成功率是相当的,但ASC术后无症状失败率和复发性膀胱脱垂较少 ( Maher et al, 2004 )。总的来说阴道 (SSLF) 手术具有较高前盆缺损复发率,即使伴有前盆修补术 (阴道缝合术) 的情况下也是如此 ( Holley et al, 1995 )。在对阴道穹窿脱垂进行单独腹部修复而未处理伴随的盆底缺陷后,反复出现的远端缺损——如膀胱脱垂和直肠前突——的发生率约三分之一,这可能会导致患者满意度下降及阴道二次修复 ( Blanchard et al, 2006 )。虽然大多数术后无症状,但仍可能需要对这些缺陷进行二次修复 ( Blanchard et al,2006 )。修复术前应告知患者ASC术后远端前、后缺的可能以及阴道二次修复必要性,阴道二次修复率可达20% ( Blanchard et al, 2006 )。最近的E-CARE试验结果显示,ASC术后7年,POP复发率逐渐增加,伴随Burch尿道固定术和不伴随Burch尿道固定术的ASC的解剖治疗失败率 (C > TVL-2或Ba/Bp > + 1) 分别为 0.27和0.22,且一半是无症状性的。症状性失败率分别为29%和24% (一个/多个问卷调查阳性或POP再治疗)。然而,这些患者中有一半没有接受再次治疗。研究人员观察复合失败率 (符合解剖失败或症状性失败标准) 时发现治疗失败的概率估计分别为0.48和0.34 ( Nygaard et al, 2013 )。


编译摘自:Campbell-Walsh urology11th,1972-1973.
图片来源:https://media.springernature.com/original/springer-static/image/art%3A10.1007%2Fs00404-010-1822-5/MediaObjects/404_2010_1822_Fig3_HTML.gif




-专家简介-

江海红

·温州医科大学附属第一医院泌尿外科

·教授,硕士研究生导师

·临床研究部副主任

2000年临床医学专业毕业于重庆第三军医大学(现陆军军医大学),在该校先后攻读完成了泌尿外科硕士及博士学位。美国  Cleveland Clinic,Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士后,2008 年获美国尿控及生殖重建学会年度特等奖,2010年美国泌尿学会基金会和基础泌尿学会青年PI奖(一等),2012、2016 AUA 年会最佳论文摘要奖,2016 AUA年会全会演讲和《 AUA News 》专刊采访报道等荣誉。

主攻方向盆底及下尿路疾病,尤其是尿失禁与膀胱神经调控。开发微电调控吊带, TVT-XO 自控微电吊带技术等多项专利项目,主持关于尿失禁研究国家自然基金面上项目,浙江省卫计委新产品研发等多项课题研究。

现国内主要学术任职:中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员、中国医师协会神经调控专委会青年委员会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会(尿控及前列腺疾病学组组员)、国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心骶神经刺激系统产品审评专家。

在国内外泌尿等神经相关专业权威杂志发表 30 余篇论文及专著章节。泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。


责任编辑:榭小仙

审核校对:张广涛

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