logo图片
使用手机微信扫码登录

下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列(二十三)

作者: 江海红&刘嘉惠 02-08 09:00 收藏
image.png


前言:

盆腔器官脱垂(POP)的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷,需全面了解骨盆的解剖结构和功能,根据患者的独特表现因素进行调整,如盆底的合并症和伴随病理,以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要,为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术!

阴道闭合术可分为半封闭术和全封闭术,适用于无性需求、年老体弱者。本期由温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红教授分享“阴道闭合术”的不同术式及结局


 
阴道闭合术(Colpocleisis)

阴道闭合术是一项用于子宫切除术后出现的阴道断端脱垂或严重的子宫阴道脱垂的闭塞性手术。对于那些无性需求的老年患者,该术式可因相对的非侵入性而成为首选。全阴道闭合术是指在完全闭合的情况下距尿道口约2 - 3厘米处切除阴道上皮,常用于子宫切除术后的患者;阴道部分闭合术则多用于子宫阴道脱垂的病例,手术过程中包括建立侧通道以允许潜在的子宫引流。阴道闭合术的优点包括更短的手术时长,可使用区域麻醉或局麻,减少并发症和复发率,以及缩短恢复时间(Cespedes et al, 2001; Fitzgerald et al, 2008) 。若患者子宫在位,则术前评估需包括巴氏涂片、盆腔超声,若有指征还应进行子宫内膜活检。若同时进行子宫切除术和阴道闭合术,则可以减少宫颈癌或子宫内膜癌发生的风险,并减少宫腔积液——阴道部分闭合术时引流道梗阻所引发严重并发症——发生的风险 (Shayya et al, 2009)。然而,大部分选择阴道闭合术的患者都是年老且存在严重共存病,同时进行子宫切除术不是非常必要。

手术方式


  • 阴道部分闭合术


image.png


患者摆标准截石位,膀胱内置入Foley导尿管。若需要进行抗尿失禁手术,则该手术应先进行。使用手术钳钳住子宫颈,在阴道前后壁从尿道口向宫颈口延伸3厘米处分别切除一长方形阴道上皮组织(Cespedes et al, 2001),应注意要留出足够的阴道上皮组织以建立侧通道来促进引流,然后切除上皮。可以选择沿着阴道侧壁放置一个14-Fr的红色Robinson导管以协助通道的建立。然后,从脱垂的前缘开始,连续放置2-0延迟可吸收缝线以减少脱垂,并将脱垂组织固定于肛提肌上(图83-35A),缝线横向排列,向前经耻骨颈筋膜,向后经直肠阴道筋膜,接着将缝线系紧,顶端脱垂便会减少(图83-35B),以此放置连续缝线直至顶端脱垂完全消失。高位的会阴修复术则是切除一三角形的阴道上皮组织。会阴体的纤维肌性组织可在中线附近用可吸收缝线来缝合,以缩小会阴的入口。图83-36展示了手术的全过程。进行膀胱镜检查,使用靛胭脂以确认输尿管通畅。


image.png


  • 全阴道闭合术(图83-37)

image.png


全阴道闭合术与阴道部分闭合术不同,它没有使用侧通道引流,而是将整个脱垂的阴道从顶点到尿道口近3厘米处的上皮剥离,剥离向外侧进行,并延伸至后外侧沟,接着将脱垂部分与阴道上皮分离。通常脱垂易于分离,且不需要其他手术治疗(Cespedes et al, 2001)。手术从脱垂前缘开始,使用2-0可吸收缝线荷包缝合并环绕脱垂,包括耻骨子宫颈筋膜和直肠前(直肠阴道)筋膜(图83-37A),随着每条连续缝线被系紧,脱垂将逐渐减少(图83-37B),同时继续进行连续的荷包缝合,直到脱垂完全消失。另外,可通过放置横向间断性缝线以减少脱垂,如阴道部分缝合所述(图83-37C),当这些缝线被系紧时,脱垂将完全消失。手术的其余部分按照部分阴道闭合术的描述进行,脱垂修复后,修复阴道后壁和会阴。高位的会阴修复术(肛提肌缝合术)可缩小会阴入口并组织脱垂复发。所有手术方式的成功均取决于缝合在一起的阴道组织的数量,它可通过将提肛肌与会阴缝合来创造一个用于支持的隔膜。


有些作者认为如果存在肠疝则无需打开,因为修补时会关闭肠疝的潜在空间(DeLancey and Morley, 1997; Glavind and Kempf, 2005),如果不能消除肠疝,可以使用可吸收缝线荷包缝合和子宫骶骨残余物来缩小疝囊 (Cespedes et al, 2001)。


结局


  • 阴道闭合术

DeLancey报告了33名阴道闭合术后20年的女性患者(DeLancey and Morley, 1997),在这项研究中,手术时未打开肠疝。有一例患者出现阴道外翻复发。术后1年复查,效果良好。除1名患者外,所有患者均未对失去性交能力而感到遗憾;其中一人甚至“接受”了她的性冷淡。许多患者表示与脱垂相关不适感得到缓解,并对手术结果表示满意。Cespedes报告了38例平均随访24个月的患者(Cespedes et al, 2001),均无脱垂复发,三例因大小便失禁而出现凯莉氏裂的患者存在轻微的尿失禁症状,其中两例成功使用胶原蛋白治愈。所有患者均对手术满意,无并发症发生。Von Pechmann报告了一项涉及92例阴道闭合术术后患者的大型研究(von Pechmann et al, 2003),他对患者进行检查和电话调查,评价患者的满意度和遗憾度。丧失性行为能力的遗憾占12.9%/8例。FitzGerald和他的同事在一项多中心前瞻性研究中,研究阴道闭合术对盆腔支持、症状、生活质量、发病率和术后满意度的影响,他们对152名患者进行了平均1年的随访(FitzGerald et al, 2006),84%的人表示他们对阴道闭合术非常满意或满意。一名病人不满意,一名非常不满意。1例因复发而再次行阴道切开,大多数病人没有发生症状恶化。Koski和他的同事报道了53名阴道闭合术术后患者,其中74%接受了全阴道闭合术,91%的患者从pci - i量表上看是成功的,同事也进行了与这些结果相关的检查。33%的患者认为尿频和尿急较为烦人(Koski et al, 2012)。


  • 阴道部分闭合术

Goldman和他的同事报道了118名Le Fort阴道闭合术术后的患者(Goldman et al, 1981),107例患者的解剖结局良好,其中101例报告症状缓解,3例复发,但均未接受进一步的手术治疗。术后并发症包括肺栓塞,发烧和UTI。Langmade和Oliver报告了102名患者中(Langmade and Oliver, 1986),无复发,无新发的压力性尿失禁;术后尿潴留16例。无关于性交能力的不满。在300多名妇女的回顾性调查中,解剖成功率为98.1%,患者满意率为92.9%。针对此,这些作者的结论,阴道闭合术是一个有效且低风险的术式,适用于出现POP的老年患者(Zebede et al, 2013)。


Crisp和他的同事报道了Le Fort和全阴道闭合术之后的身体症状、后悔度和满意度。这项多中心试验证实了早期研究的结果,即改善了身体症状、盆底症状,有较低的后悔度和较高的满意度(Crisp et al, 2013)。术后可能有尿失禁发生,并可归纳为几大机制。如前所述,隐蔽性压力性尿失禁可通过缩小尿道膀胱角来发现。由此提出了一种替代机制,当尿道与阴道后壁相近时,可继发对尿道的牵拉(FitzGerald et al, 2006),因此,不建议从阴道前壁近尿道口处1.5 cm以内进行阴道切除(FitzGerald et al, 2006) 。与其他脱垂病例一样,是否应该对无症状患者同时进行抗尿失禁手术仍存在争议,有待于前瞻性研究的证实。然而,显然这些妇女可能在术后发展成SUI。因此,所有女性在接受阴道闭合术之前,都应该筛查是否存在隐匿性尿失禁,对于有SUI或隐匿性尿失禁症状的女性应同时进行抗尿失禁手术。此外,在体弱老年患者中,尿潴留、尿频和膀胱收缩力受损(术前可评估)以及其它围手术期因素也很重要。但这可能难以管理,因为这些病人无法接受做间歇导尿的可能性更大。必须在手术前与患者讨论,有尿潴留风险的患者术后使用耻骨上导管辅助膀胱排尿。


编译摘自:Campbell-Walsh urology11th,1974-1976.




-专家简介-

image.png

江海红

·温州医科大学附属第一医院泌尿外科

·教授,硕士研究生导师

·临床研究部副主任

2000年临床医学专业毕业于重庆第三军医大学(现陆军军医大学),在该校先后攻读完成了泌尿外科硕士及博士学位。美国  Cleveland Clinic,Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士后,2008 年获美国尿控及生殖重建学会年度特等奖,2010年美国泌尿学会基金会和基础泌尿学会青年PI奖(一等),2012、2016 AUA 年会最佳论文摘要奖,2016 AUA年会全会演讲和《 AUA News 》专刊采访报道等荣誉。

主攻方向盆底及下尿路疾病,尤其是尿失禁与膀胱神经调控。开发微电调控吊带, TVT-XO 自控微电吊带技术等多项专利项目,主持关于尿失禁研究国家自然基金面上项目,浙江省卫计委新产品研发等多项课题研究。

现国内主要学术任职:中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员、中国医师协会神经调控专委会青年委员会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会(尿控及前列腺疾病学组组员)、国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心骶神经刺激系统产品审评专家。

在国内外泌尿等神经相关专业权威杂志发表 30 余篇论文及专著章节。泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。


责任编辑:榭小仙

审核校对:陈仁宗

// 评论

100
  • {{item.nickname}} {{item.audit}} {{item.created_at}}

    {{item.content}}

// 推荐文章

【EAU2020】疾病管理|睾丸癌(四)

接上期

在学习中成长,在成长中学习——

马不停蹄赶到上海六院时已是八点多,忙碌的学习由此开始……

周利群教授倾情解答:疫情之下膀胱癌患者关注问题

关于疫情期间膀胱癌治疗的建议!

病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生病例挑战赛第四场(参赛病例03)

郑州大学第一附属医院泌尿外科高宛生

下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列(八)

前几期介绍了盆腔器官脱垂手术中的生物与合成材料,本期与大家分享的是外科治疗方法。

病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生病例挑战赛第四场(参赛病例02)

安徽医科大学附属第二医院泌尿外科张涛

下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列(二十四)

江海红教授分享“子宫脱垂”的手术治疗及保留子宫的情况。

每日一题|NO.234 试述尿道下裂阴茎下弯的临床分级

学习联盟特开设《每日一题》专栏,题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试,欢迎各位老师积极参与!