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下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列(二十七)

作者: 江海红&刘嘉惠 03-07 10:00 收藏

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前言:

盆腔器官脱垂(POP)的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷,需全面了解骨盆的解剖结构和功能,根据患者的独特表现因素进行调整,如盆底的合并症和伴随病理,以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要,为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术!

本期由温州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红教授分享阴道后缝术的结局及后盆植入物修复的情况


 
后盆脱垂修复


阴道后缝术


  • 结局(表83-7)

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Kahn和Lopez报道了使用肛提肌折叠缩短术进行后盆修复的解剖和功能结果。两人均报告其解剖成功;然而,许多患者术后出现肠道症状和性交困难(Khan and Stanton, 1997)。由于与这些不良事件相关,肛提肌折叠缩短术已基本被放弃。

Paraiso和他的同事将患者随机分为阴道后缝术(直肠阴道筋膜折叠缩短术)、特定位点修补术或应用猪SIS移植物的特定位点修补术三组 (Paraiso et al,2006)。他们发现阴道后缝术和特定部位的直肠前突修补术有相似的功能和解剖结果,猪源性移植物的加入并没有改善解剖结果,三组的性交困难发生率无明显差异。在一项针对这些患者随访关注肠道症状的研究中,Gustilo-Ashby发现解剖治疗降低了术后紧张和排便不完全风险,与其他肠道症状无关(Gustilo-Ashby et al,2007)。还发现肠道症状,包括排空不完全感觉,排便紧张,人工挤压排便,大便失禁,在直肠前突修复后可明显改善。Abramov和同事回顾研究了晚期阴道后脱垂的患者,并比较了后盆修复和特定位点修复的患者(Abramov et al, 2005)。他们发现,与直肠阴道筋膜中线折叠缩短术相比,特定位点组的后部缺陷复发率更高:2度为33%:14%,3度为11%:4%。此外,特定位点组的症状性直肠前突复发率更大 (11%:4%)。两组中新发的性交困难和术后肠症状发生率相同。Maher及同事前瞻性研究了直肠阴道筋膜折叠后修补的效果 (Maher et al, 2004),发现解剖结局改善与功能结局改善相关,87%患者术后不再有排便障碍。显著改善脱垂意识,梗阻性排便,排便紧张,大便硬结,性交困难和消化不良,其中性交困难从37%下降到5%。Singh及同事报告了一项关于42名妇女的肠、生殖、泌尿和脱垂症状评估,并对筋膜折叠缩短术后的解剖结果进行评估前瞻研究 (Singh et al,2003年),在6周随访中,87%患者发现肠道症状有所改善。18月时阴道症状缓解率为73%~92%;65%患者排便症状有所改善,38%患者性不适症状有所改善,所有患者均未出现排便困难或排便症状。

与直肠阴道筋膜中线皱襞折叠缩短术的普遍修复不同,有几位作者报告了他们在特定位点的修复经验。Glavind和Madsen前瞻性研究了67例离散修复 (Glavind and Madsen, 2000),67例中有64例发现存在离散缺陷并进行修复,3例出现组织的薄弱。在3月随访中,85%患者术前肠道症状得到缓解。2例(3%)新发性交困难。在一项回顾性研究中,Porter和同事检查了阴道后缝术解剖、功能和生活质量结局 (Porter et al, 1999)。发现疼痛或压力、阴道肿块、人工挤压排便和排便困难均可改善或治愈,便秘没有明显变化,术前性较困难改善73%,19%恶化,3例新发。情绪也得到改善,特别是尴尬和沮丧情绪。Kenton和同事报告了66例进行特定位点修复;所有患者均有直肠阴道隔与会阴体再连接。前突、人工排便、排便困难和性交困难等症状出现统计上的显著缓解,便秘不变,新发性交困难3例,新发便秘1例。1年后随访,11例术前使用人工排便患者有7例重新人工排便,作者认为这可能是直肠功能失代偿结果,手术没能纠正。最后,Cundiff报道了后盆离散性筋膜缺损修复的解剖和功能结局(Cundiff et al, 1998)。在12个月随访中,86%患者处于第一级或更低。63%存在术前人工挤压排便的症状有消失。平均满意度评分8.6 (最高10分)。平均改善与解剖纠正无关,但与排便症状减轻有关,强调减轻症状比解剖纠正更重要。


后盆植入物修复


人工网片和生物网片均用可于后盆修复,但缺乏常规应用数据。此外,有些作者警告不要在手术后的腔室中使用合成材料,因为这可能会造成阴道性交困难和可见的器官侵蚀,生物植入物会更好些 (Chen el at, 2007)。Kohli和Miklos报告了43例应用尸体真皮进行局部修复的解剖结果;平均随访12.9月30例有效。植入物近端固定于阴道端,外侧固定于提肛肌,远端固定于会阴体。他们报告了使用POP-Q评分系统有93%成功率 (Kohli和Miklos, 2003)。Kobashi和同事报告了73例使用尸体阔筋膜病例。平均随访13.7月,症状改善83%~89%;根据巴登-沃克分类法,90%受检者直肠前突为0级 (Kobashi et al, 2005)。Dell和O'Kelley使用PelviSoft,一种有孔猪真皮脱细胞基质,并没有发现伤口并发症 (Dell和O 'Kelley, 2005)。与这些令人鼓舞的结果相反,Altman报道了29例使用胶原网治疗症状性直肠前突的患者 (Altman等,2005)。3年随访时有23例(41%)2期或以上出现复发,23例患者中有12例报告直肠内排空不全。所以研究人员主张在常规使用植入物增强组织修复之前应进一步研究。

许多作者已经通过后入路使用了永久性网片材料。从SSL到会阴体的多部位修复使用永久性材料更为常见。De Tayrac报告了26例随访2年情况(De Tayrac et al, 2006b),客观治愈率为92.3%,主观治愈率为88%。Dwyer使用了将Atrium网片附在SSL两侧和会阴体上的技术 (Dwyer和O’reilly, 2004)。50例患者进行了后路修复,其中17例同时进行了前后路修复。术后13个月未见直肠前突复发。Lim和同事报告了使用Vicryl-Prolene复合网(Vypro II, Ethicon) 矫正孤立性脱垂的研究,在这一描述性研究中,90例患者接受了后盆植入物的松动安置,但没有进行初级修复。在至少6个月随访中,31人中有27人(87%)成功。5例复发直肠前突未出现其他盆腔进展 (Lim et al, 2005)。mercero - jones及同事报告了22例经会阴放置Vypro II或Prolene网片的患者;77%报告在网片修复后出现中等、良好或极好的结果(Mercer-Jones等,2004)。

在决定后盆部分的治疗方案时,外科医生和病人都应该了解其存在1.3%到12%的植入物挤压率 (Kobashi et al, 2005;Lim et al,2005;de Tayrac et al,2006b, 2007),以及高达60%性交困难 (Milani et al,2005)。


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后盆脱垂修复要点


1.由于肠道运动障碍往往与后盆脱垂并存,患者应被告知,解剖纠正后便秘仍会持续存在。
2.肛提肌折叠缩短术不应该在直肠前突修补术中进行,因为术后有很高的性交困难风险。
3.尽管后盆使用网片的治愈率很高,但性交困难和阴道挤压可能性较大。
4.会阴体的修复通常在进行直肠前突修复时进行,以重建直肠阴道结缔组织与会阴中心腱的连接。

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编译摘自:Campbell-Walsh urology 11th,1980-1982页

图片摘自:https://emedicine.medscape.com/article/268546-treatment#d12


声明

内容仅供参考,转载请后台联系授权,侵权必究!




-专家简介-

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江海红

·温州医科大学附属第一医院泌尿外科

·教授,博士研究生导师

·临床研究部副主任

2000年临床医学专业毕业于重庆第三军医大学(现陆军军医大学),在该校先后攻读完成了泌尿外科硕士及博士学位。美国  Cleveland Clinic,Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士后,2008 年获美国尿控及生殖重建学会年度特等奖,2010年美国泌尿学会基金会和基础泌尿学会青年PI奖(一等),2012、2016 AUA 年会最佳论文摘要奖,2016 AUA年会全会演讲和《 AUA News 》专刊采访报道等荣誉。

主攻方向盆底及下尿路疾病,尤其是尿失禁与膀胱神经调控。开发微电调控吊带, TVT-XO 自控微电吊带技术等多项专利项目,主持关于尿失禁研究国家自然基金面上项目,浙江省卫计委新产品研发等多项课题研究。

现国内主要学术任职:中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员、中国医师协会神经调控专委会青年委员会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会(尿控及前列腺疾病学组组员)、国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心骶神经刺激系统产品审评专家。

在国内外泌尿等神经相关专业权威杂志发表 30 余篇论文及专著章节。泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。


责任编辑:张越然
审核校对:曹林

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