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尿道狭窄评估、治疗和随访:AUA与SIU指南解读与比较

作者: 侯长浩 03-13 09:28 收藏
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本文通过对美国泌尿外科学会(AUA)和国际泌尿外科会(SIU)尿道狭窄指南进行分析,并根据与文献提供的证据水平对建议的强度进行分级。虽然这两项指南所提供的建议之间差异很小,但可以通过对文献的不同解释和关于尿道狭窄的现有证据进行分析。


当比较AUA和SIU尿道狭窄指南时,发现他们之间几乎没有明显差异。其中最显著的差异在于:对于再次使用直视下尿道内切开(DVIU)或尿道扩张的指征,SIU认为DVIU或尿道扩张后,如果在3至6个月以上出现狭窄复发,则可以再次行DVIU或尿道扩张;而如果3至6个月以内出现狭窄复发,则建议行开放手术。而AUA指南则明确指出反复DVIU或尿道扩张不应作为尿道开放性手术的替代方案,也没有提及将狭窄复发的时间作为一个考虑因素。此外,AUA指南推荐将尿道支架作为治疗尿道狭窄的方法之一。

 

介 绍



尿道狭窄是由尿道周围海绵体纤维化引起的尿道管腔的变细。在国外,尿道狭窄最常见的病因是特发性原因,其次是医源性原因,包括经尿道前列腺切除术、导尿术、前列腺癌治疗以及尿道下裂手术史等。此外,尿道狭窄是骨盆骨折和会阴骑跨伤的常见并发症。据估计,在美国每年因尿道狭窄造成的医疗费用约2亿美元,每年有约5000例新发的住院患者。在英国每年有700例尿道成形术和16000例尿道内切开和扩张手术。与尿道狭窄有关的费用因病人的发病情况而变得复杂,包括尿路感染(UTIS)、失禁和狭窄复发。2016年 AUA发布了尿道狭窄评估、治疗和随访指南。在此之前,2010年,唯一提出尿道狭窄指导方针的其他专业团体是SIU。本文对这两大指南进行总结和比较。


建议的等级与文献提供的证据水平见表1。A级建议来自一级证据或大量二级证据。一级证据对应于随机对照试验(RCTs)的Meta分析,单一高质量的RTC,或涉及单一治疗方案强有力的研究。二级证据是基于低质量的RCT(低于80%的随访)或前瞻性队列研究的Meta分析。B级建议来自于二级或三级证据或来自RCTs的多数证据。三级证据是基于适当匹配的回顾性病例对照或病例系列研究。C级建议来自4级证据。4级证据是与基本生理或解剖原理相对应的专家意见或试验性研究。临床原则是基于泌尿科医生广泛同意的观点,这些观点可能是也可能不是证据。专家意见来自于专家之间基于临床培训,经验或知识所达成的共识。

 

表1  建议的等级

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尿道狭窄的评估



01

临床评估


尿道狭窄的症状通常包括尿流变细,排尿不完全,排尿困难,尿路感染或排尿后残余尿增多。其他泌尿系统疾病,包括前列腺增生引起的膀胱口梗阻,可能有类似于尿道狭窄的症状。尿道狭窄的常见危险因素包括任何经尿道手术,骨盆和会阴损伤,导尿术,前列腺癌治疗,尿道下裂修复史或阴茎硬化性苔藓。当任何男性患者出现上述症状时,AUA指南建议在鉴别诊断中考虑尿道狭窄(AUA;C级)。SIU指南未直接说明尿道狭窄疾病的鉴别诊断。两项指南均建议采用患者报告的措施,例如美国泌尿科协会症状指数(AUA-SI)和尿流率测定,以评估可疑的尿道狭窄(AUA;临床原则)(SIU;B级)。特别指出的是,峰值尿流率降低使患者所处尿道狭窄的风险更高,然后需要进一步影像学检查(AUA;临床原则)。AUA-SI应作为辅助措施在初始诊断中使用,而不应单独用于诊断或排除狭窄(SIU;C级)。


02

放射学和内镜评估


评估尿道狭窄的常规方法包括尿道镜检查,逆行尿道造影(RUG),顺行膀胱尿道造影(VCUG)和尿道超声检查。AUA指南指出,放射学或内镜检查证据对于诊断尿道狭窄是必不可少的,但是,它们并不意味着一项单独的检查就可以进行明确的诊断(AUA;C级)。SIU指南建议使用RUG(SIU;A级),VCUG(SIU;B级),尿道镜检查(SIU;A级)或超声检查(SIU;C级)。通常医生可通过RUG识别狭窄的位置和长度,并显示是否存在其他尿道病变,例如瘘管或结石。虽然AUA指出RUG是尿道狭窄诊断的首选方法,但它高度依赖于操作者。尿道镜检查是诊断尿道狭窄最特异的方法(SIU;A级);但是,由于无法确定狭窄长度,因此受到限制。


超声可用于确定海绵状纤维化的程度和绝对狭窄长度(AUA;C级),但建议将其与RUG结合使用以进行术前分期和前尿道狭窄长度的评估(SIU;C级)。SIU指南还提到了使用磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)作为评估尿道狭窄的辅助手段,特别是在骨盆骨折的情况下(SIU;C级)。AUA指南补充说,在非紧急干预的情况下,可使用尿道超声和MRI确定尿道狭窄的长度和位置(AUA;专家意见)。



尿道狭窄的手术治疗



01

内镜治疗


AUA(AUA; C级)和SIU(SIU; C级)都指出尿道扩张和DVIU均可用于尿道狭窄的治疗,而SIU则指出尿道扩张和DVIU都具有同等的临床疗效(SIU;B级)。激光尿道切开术与冷刀切开术相比无优势,且成本更高,因此不建议使用激光切开术(SIU;A级)。


DVIU或尿道扩张术作为治疗小于或等于2厘米的尿道狭窄的初始手术,成功率为50–60%。AUA(AUA;C级)和SIU指南(SIU;A级)均指出,对于2 cm以下的球部尿道狭窄,DVIU或扩张术可作为初始手术。AUA指南还提到,尿道成形术可用于首次治疗小于2 cm的球部尿道狭窄(AUA;C级)。对于多处狭窄或更长的狭窄,由于内镜治疗的成功率较低(AUA;C级),因此应采用尿道成形术作为初始治疗。SIU指南特别指出,对于闭塞性或近闭塞性狭窄,建议使用尿道重建术代替DVIU /扩张术(SIU;A级)。在小儿尿道狭窄中,鉴于狭窄的高复发率(6年内复发率67-78%),不建议将DVIU或扩张术作为一线治疗方法,并且应以尿道成形术为首选治疗方法(SIU;A级)。


根据SIU指南,在单发性狭窄,球部尿道狭窄,长度小于2 cm且上次治疗后狭窄复发超过3-6个月以上的条件下,重复DVIU或扩张是能够接受的(SIU;B级)。初始DVIU或扩张后3个月或更短时间内再次出现狭窄,预示第二次DVIU或扩张的成功率低,且在48个月后没有任何价值。另一方面,如果尿道狭窄在DVIU或扩张6个月后再次出现,则重复DVIU或扩张可在48个月时存在40%的无狭窄率。AUA指南明确指出,建议在第二次DVIU或扩张术失败后进行尿道成形术(AUA;C级)。此外,他们没有强调复发时间和治疗选择的关系。与尿道成形术(SIU;A级)相比,一次以上的DVIU或扩张术已证明在成本上是不划算的。SIU认为,除非患者有合并症或资源有限(SIU;A级),否则不应提供第三次DVIU或扩张。反复内镜手术有加剧海绵体纤维化和使尿道成形术复杂化的风险(SIU;B级)。实际上,有数据表明,内镜治疗尿道狭窄是尿道成形术后狭窄复发的独立危险因素。


在急性尿潴留的情况下,可采用DVIU,尿道扩张或耻骨上膀胱造瘘术作为尿道成形术前的临时措施(AUA;专家意见)。对于不适合进行尿道重建手术(SIU;B级)(AUA;C级)的患者,这些措施也可以用作姑息治疗,与间歇性清洁导尿相结合。进行简单的尿道扩张或DVIU后,应在术后放置导尿管,并可以在72小时内安全拔除(AUA;C级)。


02

尿道成形术


尿道成形术是治疗尿道狭窄疾病的首选方法。对于富有经验的外科医生,尿道成形术的成功率高达95%。不做尿道成形术的医生应将患者转给具有尿道成形术专业经验的外科医生治疗(AUA;专家意见)。


03

球部狭窄


对于短于2 cm的球部尿道狭窄,狭窄段切除一期吻合(EPA)尿道成形术效果佳,初次和重复性手术的成功率均高达90%(SIU;A级)。对于更长的狭窄(2-4cm),如果狭窄部位位于近端球部而不是阴茎或远端球部尿道,则EPA更有可能获得成功(SIU;B级)。对于远端球部尿道或阴茎段尿道大于2 cm的狭窄,应采用尿道腔扩大手术代替EPA,因为无张力吻合术可能无法实现(SIU;B级)。但尿道腔扩大手术的成功率可能低于EPA(SIU;B级)。


尿道替代术(尿道腔扩大术)可通过颊黏膜或舌黏膜等口腔内移植物,阴茎皮瓣或两者结合使用(AUA;C级),可一期或多期重建较长的狭窄。SIU建议不要进行移植物管状尿道成形术(SIU;A级),而AUA建议不要采用单段移植物管状尿道成形术(AUA;专家意见)。与皮瓣相比,移植物更好,因移植物具有更大的游离性,且两者成功率相似(SIU;B级)。口腔内黏膜是尿道成形术中移植物的首选(AUA;专家意见)。应避免使用与高发病率(SIU;A级)相关的阴囊皮肤和其他带有毛发的皮肤(AUA;临床原理)。


表2   按治疗方法分类的建议

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04

尿道口和舟状窝狭窄


对于尿道口和舟状窝狭窄,AUA指南建议采用扩张术或尿道口切开术(AUA;临床原则)进行初步治疗。反复出现的尿道口和舟状窝狭窄需要行尿道成形术(AUA;C级)。建议对于尿道下裂相关狭窄的病例,采用尿道成形术。


05

阴茎段狭窄


对于阴茎段狭窄,应尽早行尿道成形术(AUA;C级)。在尿道替代术的病例中,应考虑补片重建(SIU;B级)。如果狭窄是复杂性的,那么与一期手术相比,分期手术成功率更高(SIU;B级)。除了反对一期管状重建手术之外,AUA指南并未专门针对分期手术提供建议(AUA;专家意见)。对于尿道成形术后的导尿管放置时间或尿道成形术后的抗生素使用时间没有明确的建议。


06

膀胱尿道吻合口狭窄和膀胱颈挛缩


因前列腺手术而引起的膀胱颈挛缩的并发症可以通过扩张,膀胱颈切开术或经尿道电切术来处理(AUA;专家意见)。对于前列腺根治性切除术后膀胱尿道吻合口狭窄,可行扩张,经尿道切开术(AUA;C级)(SIU:C级)。对顽固性前列腺切除术后膀胱尿道吻合口狭窄和膀胱颈挛缩(AUA;C级),开放重建是一种选择。


07

硬化性苔藓


如果怀疑是硬化性苔癣,临床医生可通过活检来确诊。如果怀疑患有癌症,则必须进行活检(AUA;临床原则)。如果LS处于早期阶段且仅限于包皮或龟头,则应考虑短期局部使用类固醇激素或包皮环切术(SIU:A级)。对于继发于硬化性苔癣的尿道狭窄,进行重建时不应使用生殖器皮肤(AUA;B级)。相反,口腔黏膜移植物是硬化性苔癣相关的狭窄首选替代材料。不鼓励使用膀胱或结肠黏膜进行尿道替代成形术(SIU;C级)。由于恶变的可能性增加,患有硬化性苔癣的男性和女性必须进行长期随访(SIU:B级)。


08

尿道成形术的替代方法


作为尿道成形术的替代方法,AUA指南认同尿道会阴造瘘术(AUA;C级)。如果患者适合尿道重建,不建议永久性尿道内支架术治疗尿道狭窄(SIU;A级)。对于不能耐受尿道成形术或无法施行间歇性自我扩张的患者,可以考虑采用永久性尿道内支架术(SIU;B级)。尽管数据有限,但前列腺支架已被证明在治疗前列腺良性增生和放疗后狭窄的患者中具有短期效果。


09

术后随访


对于所有尿道狭窄的手术,包括DVIU、尿道扩张或尿道成形术,监测狭窄复发是很重要的(AUA;专家意见)。尿道造影或尿道镜可用于复发的评估(SIU;A级)。专家认为术后筛查方案没有金标准,但建议采用结合病人症状、无创或微创检查进行评估,如尿流率、尿道镜或RUG/VCUG。



讨论



尽管两个指南提供的建议之间差异很小,最显著的差异在于:使用DVIU或尿道扩张的指征。SIU认为DVIU或尿道扩张后,如果在3至6个月以上出现狭窄复发,则可以再次行DVIU或尿道扩张;而如果3至6个月以内出现狭窄复发,则建议行开放手术。而AUA指南则明确指出反复DVIU或尿道扩张不应作为尿道开放性手术的替代方案,也没有提及将狭窄复发的时间作为一个考虑因素。值得注意的是这两项指南在发布时间上的差异。AUA指南于2016年发布,SIU指南于2010年发布。因此,指南发布时可获得的累计证据量相差6年。新的研究证实了尿道成形术相对于内镜治疗尿道狭窄的有效性,或许也解释了当前AUA指南反对重复DVIU/扩张的原因。然而,由于缺乏明确的、高质量的证据来支持指南的大部分内容,这阻碍了最佳实践建议的形成。


AUA指南认为需要有标准化的研究术语,以便进行多中心的比较、治疗成功标准的判断、随访标准的建立以及多机构的合作。他们为进一步研究尿道狭窄的病因,为改善对患者和医护人员的教育以及对硬化性苔藓达成共识性治疗方针提供了建议。此外,他们指出自体移植材料,抗增殖注射剂,勃起功能障碍,预防性抗生素以及尿道替代术的理想组织等方面值得进一步探索。



总结



总的来说,在尿道狭窄治疗和后续随访方面需要更高质量的研究。目前,很少有大规模,多中心的研究可以提供达成共识的高级建议。未来,不断提高证据级别将有助于制定更强有力和一致建议的指南。


Guidelines of guidelines: a review of urethral stricture evaluation, management, and follow-up. Translational andrology and urology 2017, 6(2):288-294

David B. Bayne1, Thomas W. Gaither1, Mohannad A. Awad1, Gregory P. Murphy1, E.Charles Osterberg1, Benjamin N. Breyer1,2


(侯长浩 译,宋鲁杰、傅强 审校)



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教授

主任医师,教授,博士研究生导师,上海交通大学教授,上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科主任,上海东方尿路修复与重建研究所所长,上海交通大学附属第六人民医院泌尿修复与重建实验室主任。上海医学会泌尿外科分会副主任委员,上海市医学会泌尿外科分会尿控与整形学组组长,中华泌尿外科分会基础与研究学组副组长,中华泌尿外科分会国际交流学会副主任委员,中华性医学学会全国委员,国家自然科学基金评审专家,《中华泌尿外科杂志》编委;《中华内分泌外科杂志》编委;《中华临床医师杂志》编委;《临床泌尿外科杂志》编委;《现代泌尿外科杂志》编委;《上海医学杂志》编委;《中国组织工程研究与临床康复》编委。主持国家自然科学基金3项;上海市自然科学基金1项;上海市科委临床重点课题基金1项;上海市科委重点基础纳米专项课题1项;校局级课题4项。荣获上海市医学领军人才培养计划;上海市优秀学术带头人计划。以第1作者或通讯作者发表SCI论文38篇。以第1完成人获华夏医学科技奖二等奖(2019)、上海市科技进步奖二等奖(2014)、上海市医学科技奖三等奖(2008),以第2完成人获教育部科技进步奖二等奖(2014)、中华医学科技奖三等奖(2014)、上海市科技进步奖三等奖(2009)。


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宋鲁杰教授

上海交通大学附属第六人民医院泌尿外科副主任医师,博士、硕导。曾在美国Wake Forest大学再生医学研究所做访问学者,并参加美国加州大学旧金山分校(UCSF)的临床观察。

临床擅长:尿道修复重建(尿道狭窄、尿道下裂、尿瘘等)及男科学。

学术任职:Society of Genitourinary Reconstructive Surgeons (GURS) active member,上海医学会男科学分会青年委员会副主任委员,中国性学会手术学分会常委,中国医师协会泌尿外科医师分会尿道修复重建学组秘书,中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康分会尿道修复重建学部委员兼秘书,中国医疗保健国际交流促进会泌尿生殖分会委员,中国医师协会男科医师分会男性外生殖器整形与康复专业委员会委员 ,亚洲男科协会青年委员 ,《中华泌尿外科杂志》通讯编委。

主持国家自然科学基金3项;教育部留学回国人员基金1项;上海自然科学基金探索类课题1项;上海市科委“一带一路”国际合作项目;校局级课题5项。荣获上海“浦江人才”计划;上海交大“新百人”计划 ;“晨星学者”计划。以第1作者或通讯作者发表SCI论文20篇 。以第1完成人获上海医学科技三等奖(2013)。


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责任编辑:榭小仙
审核校对:潘运高




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