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下尿路整合盆底 | 盆腔器官脱垂经阴和经腹重建手术介绍系列(二十九)

作者: 江海红&刘嘉惠 03-21 09:16 收藏
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前言:

盆腔器官脱垂(POP)的手术治疗是骨盆外科医生面临的最具挑战性的问题之一。手术矫正旨在解决支撑结构中的缺陷,需全面了解骨盆的解剖结构和功能,根据患者的独特表现因素进行调整,如盆底的合并症和伴随病理,以及患者目标和对盆腔器官支持手术恢复的期望。了解患者治疗目标和期望以确保实施的治疗方法能够达到这些目标至关重要,为每个患者定制适当治疗方式无疑是一门艺术!

本期由州医科大学附属第一医院泌尿外科江海红教授分享经阴道治疗的套装工具的结果及并发症的情况


 
经阴道治疗的套装工具

结果


与所有脱垂手术一样,目前常用的经阴道套装工具的临床应用都缺乏结果同行评议后的数据来指导。关于套装的大部分文献来自ProLift套装的经验,目前在美国还缺少。Gauruder-Burmaster及其同事对121名接受Apogee或Perigee手术的妇女进行了回顾性分析,可达到93%的成功率 (Gauruder-Burmesteretal,2007) 。对77名妇女行前盆POP的Perigee网片进行的前瞻性随访,平均随访18个月,发现客观治愈率可达93%。其中有2名女性有反复脱垂症状,1名后续手术;有5例网片暴露,没有其他明显并发症(Moore and Miklos,2009)。Rane和同事报告了一项为期5年的Perigee系统前路修复的前瞻性研究经验,主要目标结果为POP-Q分级在1级及以下阴道前壁脱垂,次要结果包括问卷调查和临床数据库回顾,350例至少随访2年,解剖成功率达94.3%。20例 (5.7%) 有复发性脱垂症状或Ⅱ期脱垂,5例需要再次手术,2例因3期子宫脱垂而行子宫切除术。有39名妇女 (11.1%) 出现网片暴露,其中34名需要在麻醉下切除网片。4名患者因复发性网片暴露进行了总共16次手术。两名患者有血肿并发症——一名需要排空处理,另一名则需要输血处理 (Rane etal,2012)。在SUI和前盆脱垂妇女中,对同期接受TVT-O (Ethicon)手术妇女的Perigee系统和前盆修复进行了比较。通过对所有患者至少1年随访,作者结论认为在前壁缺损的Perigee手术后,解剖学结果显著改善,SUI治愈率相似,尽管Perigee组的治愈率似乎偏低点。总的网片侵蚀率为4.5%,其中2%归因于Perigee网片。两组间的性交困难发生率相似 (Lau etal,2011)。一项前瞻性多中心试验评估了提升前盆和尖顶部修补术。在128例患者中,112例完成了12个月随访。前盆解剖成功率为87.7%,顶部解剖成功率为95.9%,网片暴露发生率为6.3%;一小部分患者出现一过性臀部疼痛 (3.9%)、压力性尿失禁 (3.9%)、尿潴留 (3.9%)、性交困难 (3.2%)和血肿 (2.3%)。3名网片切除患者需要重新修补,3名需要在麻醉下进行修补(Stanford etal,2013)。RAPP和同事对40名患者进行了前瞻性评估,时间至少2年(平均34个月)。作者还指出36名患者解剖成功,只有4名患者复发脱垂,其中2名患者有症状。两名患者有网片暴露,1名患者有一过性腿部疼痛。QOL问卷评估有显著的改善,作者由此得出结论ELEATE是一种安全有效的脱垂矫正系统 (Rapp etal,2014)。Feiner和同事对经过同行评审的文献进行了荟萃分析,评估经阴道的合成物顶端悬吊术的结果和并发症。Apogee手术后,525名女性的平均随访时间为26周 (从10周到56周不等),平均目标成功率为95% (范围81%~100%)。在相同的荟萃分析中,1295名女性接受了后盆或整体性ProLift治疗,平均随访时间30周 (范围为12至52周),平均目标成功率为87% (范围为75%至94%) (Feiner etal,2009)。虽然这些早期数据显示主要结果成功,但重要的是要注意到严重的并发症,其中一些是这些手术所特有的,目前正在不断报道中。这些担忧促使人们对治疗大小便失禁和脱垂的新术式和相关材料发表了评论,并警告说,没有足够的数据支持这些设备套装可以常规使用 (Ostergard,2007)。在对Cochrane的POP手术回顾中,Maher及同事总结:“必须权衡永久性聚丙烯网片的优点和缺点,包括手术时间更长、失血更多、阴道其他部位脱垂、新发的压力性尿失禁,以及11%的女性网片在阴道暴露。总的来说,缺乏证据支持TVM手术用于顶部或后盆手术(Maher etal,2013b)。有鉴于此,医生有责任与患者公开讨论这些问题。(具体稍后请参见网片应用争议的概述。)


并发症


网片并发症最常见的形式是网片暴露或“挤出”。预计挤出率约为10% (Gauruder-Burmester etal,2007;Feiner etal,2009)。暴露似乎在前壁更多见,如同时行子宫切除术则显著增加网片暴露风险 (de Tayrac etal,2007;Gauruder-Burmester etal,2007)。减少阴道网片暴露的措施是尽量减少过度的阴道壁修剪和力求无张力闭合。一些人主张用垂直褥式缝合技术闭合,将移植物与伤口分开(de Tayrac etal,2006a)。网片脱出的症状包括阴道分泌物、持续出血、疼痛、性交困难、伴侣疼痛、排尿困难和反复尿路感染。触诊检查和目测检查对于发现这一并发症很重要。虽然一些患者可通过观察或局部治疗来治疗,但大多数患者需要切除并一期缝合阴道 (de Tayrac etal,2006a)。感染的阴道网片可导致窦道形成、脓肿和肠阴道瘘的形成。有报告了坏死性筋膜炎合并金黄色葡萄球菌需要广泛的会阴清创和结肠造口术 (Abdel-Fattah etal,2008)。

不幸的是,也有报道出现对下尿路的侵蚀严重到膀胱或尿道,并有明显的后果 (Yamada etal,2006)。包括经阴套装系统在内,据报告对内脏 (包括尿道) 损伤的发生率从2.7%上升到4.4%,膀胱穿孔率从0.9%到2.8%不等 (Altman and Falconer,2007;de Tayrac,2007;Fatton etal,2007)。耻骨后尿道中段吊带术后膀胱穿孔并不少见,在有足够的膀胱引流时可认为良性事件 (Kuuva and Nilsson,2002)。网片脱垂修复时膀胱损伤的结局还不确定。如果膀胱受伤,我们认为手术时前盆不应该再插入网片,因为膀胱撕裂处放置网片会大大增加侵蚀风险。已有报道存在广泛膀胱糜烂需做部分膀胱切除术 (Abdel-Fattah etal,2008)。对于尿道损伤,应首先修复缺损,再次手术不应置入网片或移植物。


直肠穿孔报告发生率为0.7%至2.8% (Altman and Falconer,2007;de Tayrac etal,2007)。如果术中发现直肠损伤,不应再放置人工网片 (Mercer-Jones etal,2004;de Tayrac etal,2006b)。人工网片的直肠侵蚀可能需要直肠和阴道部分切除 (Hurtado etal,2007)。从这些结果可以清楚地看出,如果直肠穿孔,应该进行多层缝合;随后应该对直肠进行聚维酮碘扩灌,以确保完整修复,并且此时应放弃网片手术。


套管针被用作通过盆肌复合体进行前后盆的套装修复。套管针通过坐骨棘附近,术中可能会发生显著的出血。这通常来自阴部神经血管束,并且已有报道用栓塞来处理出血 (Mokrzycki and Hampton,2007)。许多作者已报告了经阴工具套装术后的盆腔血肿(Ignjatovic and Stosic,2007;LaSala and Schimpf,2007;Abdel-Fattah etal,2008)。Abdel-Fattah描述了Prolift和Apogee / Perigee手术后的血管相关并发症,包括动脉损伤。这些手术中也有血肿的报道 (Ignjatovic etal,2007)。通常患者报告的骨盆疼痛比常规术后疼痛要严重得多。计算机体层扫描 (CT) 是发现血肿的一种很好方法。因此,如果术后出现过度疼痛,应考虑CT检查是否有血肿。如果存在,初步合适评估是连续观察红细胞压积水平;然而,对于不断扩大血肿、红细胞压积减少、顽固性疼痛或感染,则可能需要外科引流等处理。


经阴套装术后的局部并发症报告还包括,如骨盆痛、排便痛和性交困难 (Altman and Falconer,2007;de Tayrac etal,2007)。当检查这些患者时,必须仔细寻找受损的愈合区域,网片的带状或支撑处,引起疼痛的“触发点”,以及局灶性炎症的迹象。如果发现了这些异常区域,松解释放网片臂或网片形成张力的部位可能会缓解这些区域不适。当进行网片松解时,应在阴道闭合之前尽可能多地切除不良部位的网片材料。在感染、肉芽肿或持续引流窦道的情况下,感染区域涉及的所有网片必须移除。如果没有发现局部相关牵连因素,首先应该尝试一段时间的保守治疗,包括物理治疗、触发点注射和其他辅助治疗技术。


经阴套装的手术要点


  • 当考虑使用经阴套装工具进行POP修复时,必须权衡增加的解剖学效果和降低的侵袭性益处足以抵消网片侵蚀、网片挤出和内脏器官损伤的潜在发病率。

  • 为了最大限度地减少阴道网片挤出,应该尽量减少对阴道壁的修剪,切口关闭且没有张力。

  • 如果在POP修复过程中有膀胱或直肠受伤,不应进行网片植入,因为此时网片侵蚀的风险很高。

  • 在出现1000多例关于网片并发症报告的情况下,FDA于2008年10月向外科医生和患者发布了关于经阴道使用网状网片的警告。


套针介绍


➤Prolift(Ethicon)套针系统介绍

盆底修复网片系统包括根据需要剪裁好的一块网片,其材料为不可吸收的单股聚丙烯组织纤维,厚度0.42mm,质量42.7g/m2,质地柔软,可供全盆底、前盆底和后盆底修补使用;穿刺针芯1副、前引导线6根,牵引线外鞘套管6枚。


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➤Prosima (Ethicon) 套针介绍


该产品分为三种型号:前骨盆底网片修复系统、后骨盆底网片修复系统和复合骨盆底网片修复系统。每种套装由PROLENE网片(聚丙烯材质)、一套方便网片放置的导入杆(304不锈钢和聚碳酸酯材质)以及阴道支持器械-气囊组件(硅酮橡胶、聚氨酯材质)和一个给气囊充气用的注射器组成。该产品经环氧乙烷灭菌,一次性使用。通过放置不可吸收聚丙烯植入网片,作为一个机械支持或是架桥,用于阴道壁脱垂时骨盆底筋膜结构的组织加固和长期稳定,治疗筋膜缺陷。该产品在手术修补阴道壁脱垂后愈合期间能维护阴道,同时支持植入网片的定位。


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➤Avaulta(C.R.Bard)套针介绍


该产品由生物骨盆底修复系统和导引器组成,导引器一端是导引针,内有圈套器,另一端是塑料手柄。生物骨盆底修复系统由聚丙烯单丝编织制成,聚丙烯网中央段是软编织,覆有猪真皮组织,侧面是硬编织。环氧乙烷灭菌,一次性使用。阴道壁脱垂需行外科手术进行机械支持或为缺失筋膜提供连接材料时,该产品用于加强组织并长期维持盆底筋膜结构的稳定性。


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编译摘自:Campbell-Walsh urology 11th,1983-1984


声明

内容仅供参考,转载请后台联系授权,侵权必究!




-专家简介-

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江海红


·温州医科大学附属第一医院泌尿外科

·教授,博士研究生导师

·临床研究部副主任

2000年临床医学专业毕业于重庆第三军医大学(现陆军军医大学),在该校先后攻读完成了泌尿外科硕士及博士学位。美国  Cleveland Clinic,Glickman Urological & Kidney Institute 及Lerner Research Institute博士后,2008 年获美国尿控及生殖重建学会年度特等奖,2010年美国泌尿学会基金会和基础泌尿学会青年PI奖(一等),2012、2016 AUA 年会最佳论文摘要奖,2016 AUA年会全会演讲和《 AUA News 》专刊采访报道等荣誉。

主攻方向盆底及下尿路疾病,尤其是尿失禁与膀胱神经调控。开发微电调控吊带, TVT-XO 自控微电吊带技术等多项专利项目,主持关于尿失禁研究国家自然基金面上项目,浙江省卫计委新产品研发等多项课题研究。

现国内主要学术任职:中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会委员、中国医师协会神经调控专委会青年委员会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会(尿控及前列腺疾病学组组员)、国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评中心骶神经刺激系统产品审评专家。

在国内外泌尿等神经相关专业权威杂志发表 30 余篇论文及专著章节。泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。


责任编辑:张越然
审核校对:陈仁宗


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