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【EAU2019】肾细胞癌指南要点概览

作者: 学习联盟 03-25 10:01 收藏

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3.11 传染病学、病因学和病理学方面证据总结及推荐

证据总结

证据水平

许多危险因素已被证实,包括:吸烟、肥胖和高血压。这些被考虑为引起RCC确切危险因素。

2a

推荐

强度等级

增加运动量、戒烟及减肥,作为降低罹患RCC风险的首要预防措施。


表:其他类型的肾皮质肿瘤及相关推荐处理方案(推荐等级:弱)

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3.4管理其他类型肾肿瘤的证据总结和推荐

证据总结

证据水平

肾肿瘤存在多样性,大约15%的比例为良性。

1b

近期Bosniak III级的肾囊性病变的组织学证据显示为低度恶性潜能。

2


3.5管理其他类型肾肿瘤的相关建议

推荐

强度等级

处理Bosniak III级的肾复杂型囊肿的方案类似于RCC,或予严密监测。

处理Bosniak IV级的复杂型肾囊肿方案等同于RCC。

处理肾错构瘤(AML)以选择性的动脉栓塞或保肾手术的方式,如下:

体积较大肿瘤(目前不存在针对肿瘤大小设置的干预门槛,以前广泛推荐的 >4cm有争议的);

育龄期妇女;

对于可能失随访或不具备及时急诊处理条件的患者。

无法手术切除的AMLs患者建议系统治疗而非姑息性栓塞或手术。

在处理前,对于诊断尚不明确的肾脏损伤推荐实施术前活检。

活检已证实为肾嗜酸细胞腺瘤,推荐主动监测,可作为手术或消融术的一种替代选择。


局灶性肾髓质癌建议实施根治性肾癌切除术。

髓质癌的综合治疗基于化疗为主的方案里包括顺铂类,例如顺铂+吉西他滨。


5.4 RCC诊断评估的证据总结和推荐

证据总结

证据水平

多期增强CT扫描对于检测和鉴定RCC,侵袭征象,癌栓和转移性的mRCC均有很高的敏感性和特异性。

2

对比CT,磁共振(MRI)对于检测较小的囊性肾肿块及瘤栓具有稍高一些的敏感性和特异性。

2

超声造影(CEUS)对于检测和鉴定肾脏肿块具有较高的敏感性和特异性。

2

超声,多普勒超声和PET-CT对于检测和鉴定RCC的敏感性和特异性均较低。

2

推荐

强度等级

使用多期对比增强CT对肾癌患者的胸、腹部扫描以进一步明确肿瘤的诊断及分期。

使用MRI为了更好的鉴定静脉侵袭瘤栓,减少射线或避免静脉注射CT增强造影剂。

使用非电离的模式,主要是超声造影,对于进一步鉴别小病灶的肾癌,瘤栓和区别诊断不明确的肾脏肿块。

不常规推荐进行骨ECT或PET-CT检测对RCC分期。

若缺少病理学确诊证据,推荐在实施消融术或综合治疗前施行肾肿瘤的经皮穿刺活检。

对一些选择主动监测的患者,推荐先施行经皮穿刺活检。

建议施行肾肿块活检时使用同轴穿刺技术。

不推荐对肾脏囊性肿块进行穿刺活检。

对于肾脏实质肿块的组织病理学检测,推荐粗针轴心穿刺优选于细针抽吸活检技术。


6.7  有关RCC预后因素的证据总结和推荐

证据总结

证据水平

对于RCC患者,TNM分期,肿瘤组织核分裂分级及RCC的亚型均对预后情况提供重要信息。

2

推荐

强度等级

推荐使用目前的肿瘤TNM分类系统。

使用目前的分级系统对RCC进行评级和分型。

对于转移情况使用预后评估系统。

对于局限病灶,使用整体预后系统或列图表来评估复发风险。


7.1.2.2.4处理局灶性RCC的证据总结和建议

证据总结

证据水平

依据肿瘤特异相关生存率(DSS)的数据分析,临床/病理T1期的RCC施行保肾手术或根治手术,在随访的肿瘤学结果显示效果是相似的。

1b

临床上若无肾上腺转移证据,对于保肾或根治手术,同时切除同侧肾上腺并没有在总生存率上获益。

3

对于癌肿局限性且无确切淋巴结转移证据的患者,临床随机试验并未显示出根治术联合淋巴结清扫对于患者生存的获益。

2b

回顾性研究提示,对于高危患者进行淋巴结清扫术能够临床获益。

2b

针对不适合手术,且合并腰疼或大量血尿的患者,动脉栓塞术作为一种姑息方案可临床获益。

3

推荐

强度等级

对于局限性RCC推荐实施手术以达到临床治愈目的。

对于T1期RCC患者推荐实施肾部分切除术。

若无临床明确侵袭肾上腺的证据,不建议施行同侧肾上腺切除术。

对于伴随临床不利特征的患者,包括大体积的原发肿瘤,推荐施行扩大的淋巴结清扫术。

对于不适合手术且合并腰疼或大量血尿的患者,推荐给予动脉栓塞术以减轻症状。


7.1.3.4肾根治性手术和部分切除术的技术的证据总结和建议

证据总结

证据水平

对比开放手术,腹腔镜下的肾根治手术死亡率更低。

1b

对于T1-T2a期的肾肿瘤,腹腔镜和开放下的根治手术,在短期的肿瘤学效果上相当。

2a

基于外科医生的经验和技巧,肾部分切除术可以在开放、纯腹腔镜或机器人辅助下均可完成。

2b

相比肾根治性手术,部分切除术伴随更高的切缘阳性发生率。

3

推荐

强度等级

对于局限性但无法部分切除的肿块和T2期的肾癌患者,推荐施行腹腔镜下根治性肾切除术(RC)。

对于能在任何方式下施行的肾部分切除术(包括开放手术)的T1期肾癌患者,不推荐执行最低程度的侵袭性根治手术。

不推荐执行最低程度的侵袭性手术,如果这种方式可能造成患者肿瘤学,功能性和围手术期间的相关不良后果。


7.1.4.3.7替代手术的治疗方式的证据总结和建议

证据总结

证据水平

基于全民人口的大数据统计分析,对比非手术处理,施行手术后的患者肾癌特异死亡率明显下降。

3

在主动监测的患者群,绝大多数较小肾肿块的病例,肿块生长较慢,且进展为转移性疾病罕见。

3

目前质量的研究数据尚不能得出明确结论,即进行冷冻消融术和射频消融术对于患者死亡率和肿瘤学的相关效果。

3

对比肾部分切除术,低质量的研究结果显示,热能消融术具有更高的局部复发率。

3

建议

强度等级

针对老年和/或伴随较多基础病的较小肾肿块患者,推荐给予主动监测,射频消融术或冷冻消融术。


7.2.4.3 RCC合并静脉癌栓的管理证据总结和建议

证据总结

证据水平

局部进展期患者,归因于临床肿大的淋巴结特征,目前尚未证明淋巴结清扫术能使得患者的生存期获益,但能增加临床分期的信息。

3

低质量的研究数据显示,非转移性患者施行切除癌栓可能是能够获益的。

3

肿瘤栓塞术或安装下腔静脉滤网未显示任何临床的获益。

3

推荐

强度等级

伴随临床增大的淋巴结的患者,建议施行淋巴结清扫用于临床分期或对局部进展的控制。

在无转移性疾病但涉及静脉侵犯的前提下,建议手术切除肿瘤及其癌栓。


7.2.5.1 RCC辅助治疗的证据总结和建议

证据总结

证据水平

肾切除术后进行细胞因子辅助治疗并不能改善生存率。

1b

目前2项大型研究中的其中1项结果显示,对于选择性高危型患者,在肾切除后辅助舒尼替尼能够改善无瘤生存率(DFS),但对总体生存率无影响。

1b

在肾切除术后患者,辅助性的索拉菲尼,帕唑帕尼或阿西替尼均不能改善无瘤生存率(DFS)或总体生存率(OS)。

1b

推荐

强度等级

不推荐给予索拉菲尼,帕唑帕尼或阿西替尼作为辅助治疗。

高危型的ccRCC患者,在肾切除后不推荐给予舒尼替尼作为辅助治疗。


7.3.1.1.2对于进展期/转移性RCC的局部治疗证据总结和建议

证据总结

证据水平

对于转移性ccRCC患者,对比单用舒尼替尼,辅助治疗后行减瘤手术(CN)具有非劣效性。

1a

对于中危型,转移性的ccRCC患者,在二次研究终点分析时,筛选出内在固有体质抵抗系统治疗的那部分患者,在新辅助靶向舒尼替尼治疗后,延缓的减瘤手术能使得存活率获益。

2b

对于MSKCC分级为中间过渡级和较大风险,且需要使用VEGFR-TKI系统治疗的患者,单用舒尼替尼对比舒尼替尼治疗后即刻减瘤手术,具有非劣效性。

1a

对于患者减瘤手术后,同时完整切除单一转移灶或寡转移灶后可能改善生存率并延迟系统治疗的时机。

3

MSKCC或IMDC评级较大风险的患者(≥4个风险因素),不能从局部治疗中获益。

1a

建议

强度等级

不建议对MSKCC高风险患者仅做减瘤手术。

对于MSKCC分级中度风险的,且需要血管内皮生长因子受体-络氨酸激酶抑制剂(VEGFR-TKI)系统治疗的临床无症状的同步原发肿瘤的患者,不建议立即行减瘤手术。

对于MSKCC分级中度风险级,且需要VEGFR-TKI系统治疗的临床无症状的同步原发肿瘤的患者,推荐在CN术前立即先行系统治疗。

对于MSKCC分级中度风险的,且在VEGFR-TKI系统治疗后已获得长期生存期的获益和/或承受着最小的残留转移灶负荷的患者,建议讨论是否进行延缓的减瘤手术。

对于不需要系统治疗且临床状态表现较好的患者,推荐即刻进行减瘤手术。

对于寡转移,且技术上能够完全清除局部转移灶的患者,建议立即行减瘤手术。


7.3.2.5转移性RCC转移灶的局部治疗证据总结和建议

证据总结

证据水平

所有涵盖的研究均为回顾性,非随机对照性的研究,导致研究结果产生高风险的偏差,且伴随着非随机性试,损耗和有选择性的报道。

3

除了大脑和可能的骨转移灶,绝大多数部位的转移灶切除术默认保留为局部的治疗。

3

在总体生存率,肿瘤特异存活率和延迟施行系统治疗时机等方面,回顾性的对比研究一致指向,对mRCC患者转移灶的完整切除,均能有所获益。

3

放疗能够有效的缓解RCC患者转移至骨或大脑的病灶所致的局部症状(例如疼痛)。

3

建议

强度等级

为了控制局部的症状,推荐给予剥脱治疗,包括转移灶的切除,针对患者伴随转移灶和可能的好发疾病因素,那些能够实现完整切除病灶的患者。

对于临床相关性的骨或脑转移,推荐给予立体定向放疗(SRT)以控制局部病灶和缓解症状。


7.4.1.1进展性/转移性RCC系统治疗的证据总结和建议

证据总结

证据水平

在mRCC患者,5-氟尿嘧啶联合免疫疗法与α-干扰素功效相似。

1b

在mRCC患者,对于肉瘤样和快速进展型的疾病,化疗方案中若缺乏吉西他滨和阿霉素则无临床疗效。

3

推荐

强度等级

对于ccmRCC患者,不推荐化疗作为一线治疗方案。


7.4.2.5转移性RCC免疫治疗的证据总结和建议

证据总结

证据水平

对于mRCC患者,对比VEGF-的靶向治疗或mTOR阻断剂,干扰素-α的单一疗法都具有非劣效性。

1b

IL-2单一疗法对于一些选择性的患者(良好的无进展期生存率,ccRCC,仅存在肺部转移)可能有一定的疗效。

2a

IL-2相比INF-α具有更多的副作用。

2b

仅在有限患者中,高剂量(HD)的IL-2伴随可耐受并且完整的反应性。然而,目前尚无临床相关因素或生物标记物能够精准的预测高剂量的IL-2治疗患者的持续反应性。

1b

针对未治疗过,低危和中度风险级别的ccRCC患者,贝伐单抗联合INF-α比单用INF-α更具效果。

1b

肿瘤特异抗原5T4的疫苗接种治疗,显示并不优于1线标志治疗的生存获益。

1b

细胞因子治疗联合额外的辅助化疗,相对单一疗法,并未改善总体生存率。

1b

对于一线或二线的VEGF-靶向治疗失败后,纳武单抗对比依维莫司能引导更好的总体生存率。

1b

对于未经治疗过,IMDC分级为中间过渡型和高危的ccmRCC患者,纳武单抗联合伊匹木单抗比较单用舒尼替尼,能引导更好的生存率。

1b

对于未经过治疗,非选择性的且有治疗意愿(ITT)的ccmRCC患者,纳武单抗联合伊匹木单抗比较单用舒尼替尼,能引导更好的生存率。

2b

由于处在探索肿瘤表达的PD-L1的本质,目前研究规模尚小,尚缺乏总体生存率的数据和关于这类亚群体研究的未成熟结果,因此尚未能得出确切的结论关于PD-L1的表达的有效性。

2b

纳武单抗联合伊匹木单抗,伴随着15% 的3-5等级的毒性和1.5%治疗相关的死亡率。

1b

推荐

强度等级

对于未经治疗过的,IMDC分级为中间过渡型和高危型的ccmRCC患者,推荐纳武单抗联合伊匹木单抗的疗法。

推荐给予纳武单抗联合伊匹木单抗的疗法,在富有免疫联合疗法和适宜的支持治疗,且多学科的团队合作中心中进行。

针对mRCC患者,推荐在一或二线的血管内皮生长因子靶向治疗后给予纳武单抗治疗。

对于mRCC患者,不推荐单一使用INF-α或推注高剂量的IL-2作为一线治疗用药。

对于未经过治疗的,透明细胞有利的-和中度风险分级的RCC患者,不建议使用贝伐单抗联合INF-α治疗。

不推荐使用肿瘤表达的PD-L1分子作为预测预后的生物学标记物。

由于药物毒性作用而停止纳武单抗联合伊匹木单抗治疗后,不推荐未来再次挑战使用相同的药物,尤其在缺少专家的指导和多学科医疗团队的专业支持下。


7.4.6.3转移性RCC的靶向治疗的证据总结和建议

证据总结

证据水平

血管内皮生长因子(VEGF-)靶向治疗能够延长无进展生存率(PFS)和/或总体生存率(OS),可作为治疗ccmRCC患者的一线和二线治疗方案。

1b

对于未经治疗过的,中间过渡级别和高危型的ccmRCC患者,相比舒尼替尼,除了总体生存率无差异,使用卡博替尼表现为患者更好的反应性和无进展生存率。

1b

替沃扎尼近来已经被批准使用,但是目前证据仍考虑为次选于已有的选择方案。

3

对比索拉菲尼,阿西替尼已经证实,在细胞因子和VEGF靶向治疗失败后,作为二线用药能够在无进展生存率方面展现更好有效性和优越性。

1b

对于未经治疗的患者,舒尼替尼比INF-α更具疗效。

1b

对于未经治疗的患者,贝伐单抗联合INF-α并未能证实优于纳武单抗联合伊匹木单抗治疗,且后继治疗的疗效尚未明确。

3

对于未经治疗的,和细胞因子治疗后的患者,帕唑帕尼的疗效明显优于安慰剂。

1b

对于ccmRCC的患者,一线用药帕唑帕尼相比较舒尼替尼,具有非劣效性。

1b

对于未经治疗,高危型的mRCC患者,对比INF-α,坦西莫司的单一疗法显著延长了总体生存率。

1b

对于未经治疗的患者,坦西莫司并未能证实优于纳武单抗联合伊匹木单抗治疗,且后继治疗的疗效尚未有明确证据。

3

在进行了一线或多线的VEGF靶向治疗后,就PFS和OS而言卡博替尼效果优于依维莫司。

1b

在接受了VEGF靶向治疗后,相比安慰剂或无法耐药继续治疗的患者,依维莫司明显延长了无进展生存率。

1b

在先前经过细胞因子或靶向治疗处理过的ccRCC中,索拉菲尼明显拓展了应用范围。无论舒尼替尼或细胞因子预处理过的患者,阿西替尼都具有非劣效性。

4

对于非透明细胞来源的RCC,mTOR阻滞剂(依维莫司和坦西莫司)和VEGF靶向治疗(舒尼替尼或索拉菲尼)两者的肿瘤学功效都有限。目前存在一种非显著差异的趋势显示,舒尼替尼在改善肿瘤学结果方面优于依维莫司。

2a

对比单用依维莫司,乐伐替尼联合依维莫司能适度改善无进展生存率。

2a

推荐

强度等级

对于未经处理过的,IMDC分级为有利风险的ccmRCC患者,推荐给予舒尼替尼或帕唑帕尼治疗。

对于未经处理过的,IMDC分级为中间过渡级,高危型的ccmRCC患者,推荐给予卡博替尼治疗。

对于未经处理过的,IMDC分级为透明细胞有利的或中间过渡级的RCC患者,不建议贝伐单抗联合INF-α治疗。

对于未经治疗过的ccmRCC患者,不推荐使用替沃扎尼。

对于未经治疗过的透明细胞性的高危型的RCC患者,不建议使用他克莫司。

对于纳武单抗联合伊匹木单抗耐药的患者,推荐给予血管内皮生长因子受体络氨酸激酶抑制剂(VEGF-TKIs)作为二线用药。

在mRCC使用了一或二线VEGF靶向治疗后,推荐给予ccRCC患者卡博替尼。

当ccRCC患者在VEGF靶向治疗失效后,且纳武单抗或卡博替尼用药并不安全,无法耐受或缺乏药物时,推荐给予阿西替尼,依维莫司或乐伐替尼联合依维莫司用药。

推荐mRCC患者采用序贯系统治疗方案。

推荐将舒尼替尼作为非透明细胞mRCC的一线用药。

不推荐将索拉菲尼作为mRCC患者一线或二线治疗用药。


7.5.1进展性/转移性RCC方面证据总结和建议

证据总结

证据水平

术后局部肾窝内出现孤立的复发灶较为罕见。

3

若缺乏不利的预后因素,如肉瘤样病变特征或处理完原发灶后复发的中位时间<12个月等,完整切除局部复发灶能引导较持久的肿瘤局部控制。

3

绝大多数的局部复发,出现在处理完原发肿瘤接下来的1-2年内。随诊方案的指导纲领适用于早期监测。

3

推荐

强度等级

当患者没有严重基础共存疾病时,若能完整切除病灶,推荐手术完整切除局部复发病灶。


8.3 RCC根治或保肾手术或剥脱治疗后监测证据总结和建议

证据总结

证据水平

监测能够及时发现局部复发或转移,患者病灶仍能手术切除。

4

对于最大径(>7cm)的肿瘤,或是保肾(NSS)术后切缘阳性状态的患者,存在较大的复发风险。

3

患者处于监测中的总体生存率优于那些未监测的患者。

3

慢性肾脏疾病的患者,反复CT扫描并不会降低肾功能。

3

推荐

强度等级

推荐处于复发风险中的RCC术后患者应予密切随访。

对于最大径(>7cm)的肿瘤,或是在保肾手术切缘阳性状态的患者应加强随访。

依据现存的分级系统,比如洛杉矶加州大学整合出的风险评估系统,为基础作为患者的术前风险评分。


编译:张弛(福建省立医院)

编辑:榭小仙

校对:王冬

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