logo图片
使用手机微信扫码登录

【EAU2020】治疗后PSA复发的治疗 | 前列腺癌指南(十一)

作者: 学习联盟 05-02 10:57 收藏
image.png

接上期


6.3 治疗后PSA复发的治疗

后续策略将在第7章中介绍,此处不再讨论。

6.3.1 背景

在所有接受RP或RT治疗的患者中,27%至53%的患者出现PSA升高(PSA复发)。虽然PSA水平的升高普遍先于转移进展,但医生必须告知患者,PSA仅复发的自然病程可能会延长,可测量的PSA不一定会导致临床上明显的转移。仅治疗PSA复发患者的医生是在试图延迟转移性病灶的发病和死亡,同时避免过度治疗可能永远不会影响其OS或QoL。应强调的是,这些患者的治疗建议应在多学科小组讨论后给出。

6.3.2 临床相关PSA复发的定义

定义治疗失败的PSA水平取决于初始治疗方式。RP或原发性RT后PSA升高的患者,根据包括PSA水平在内的各种参数,有不同的发生随后症状性转移疾病的风险。因此,医生在比较治疗方法时应仔细解释BCR终点。

RP后,最能预测进一步转移的阈值是PSA>0.4ng/mL并逐步升高。然而,随着超敏感PSA检测的普及,PSA的升高远远低于这一水平时即可引起患者的关注。在初次RT后,无论是否进行短期激素治疗,RTOG-ASTRO-Phoenix共识会议对PSA失败的定义(临床准确率大于80%)是PSA增加值大于2ng/mL,同时高于PSA最低值,无论血清中的最低浓度是多少。

在HIFU或冷冻治疗后,没有一个终点被证实与临床进展或生存率有关;因此,在进行这些替代的局部治疗后,不可能给出一个可接受的PSA阈值的明确建议。

6.3.3 生化复发的自然病程

一旦PSA复发被诊断,就必须确定复发是在局部还是远处发生的。最近的一项系统回顾和荟萃分析研究了BCR对终点的影响,并得出结论:经历BCR的患者发生远处转移、PCa特异性和总死亡率的风险增加。然而,BCR作为死亡率的一个危险因素的影响大小是可变的。RP后其影响范围从HR 1.03(95%CI:1.004-1.06)到HR 2.32(95%CI:1.45-3.71)。在原发性RT后,随访8-10年,OS的发生率降低了约20%,即使是并发症很少的患者也是如此。尽管如此,BCR的变异性仍然很高,这表明只有某些BCR患者亚组可能面临更高的死亡率风险。

后期转移的风险、PCa特异性和总死亡率可由最初的临床和病理因素(如T类、PSA、ISUP grade)和PSA动力学(PSA-DT和PSA失败的时间间隔)预测,本系统综述进一步研究了这些因素。

对于RP后发生BCR的患者,以下结果与重要的预后因素有关:

远处转移复发:手术切缘阳性,高RP标本病理分级,高pT分级,短PSA-DT,高sRT-PSA;

前列腺癌特异性死亡率:高RP标本病理分级,研究者定义的生化失败间隔时间短,PSA-DT短;

对于RT后生化复发的患者,相应的结果是:

远处转移复发:高活检级别,高cT级别,生化失败间隔短;

前列腺癌特异性死亡率:短时间生化失败;

总死亡率:高龄、高活检率、短生化失败间隔、高初始(治疗前)PSA。

根据meta分析,建议将患者分为EAU低风险BCR(PSA-DT>1年,RP病理分级<4级;生化失败间隔时间>18个月,RT活检分级<4级)或EAU高风险BCR(PSA-DT<1年,RP病理分级为4-5级,RP病理分级为4-5级生化失败<18个月或活检ISUP为4-5级,因为并非所有BCR患者都有相似的结局。最近,在一个欧洲cohor中验证了“EAU低风险”或“EAU高风险”BCR的分层。

6.3.4 影像学在仅PSA复发中的作用

影像学只有在引导治疗改变从而获得更好的结果时才有价值。实际上,根据复发时的影像学结果,可获得的数据有限。

6.3.4.1 转移评估

6.3.4.1.1 骨扫描和腹盆CT

由于RP或RT后的BCR平均先于临床转移7-8年,无症状患者的常见影像学技术(骨扫描和腹盆CT)诊断率较低。当PSA水平<7ng/mL时,在RP后PSA复发的男性,骨扫描阳性的概率仅<5%。

只有11-14%的RP后BCR患者的CT呈阳性。132例BCR患者RP后PSA平均水平为27.4ng/mL,PSA速度为1.8ng/mL/月。

6.3.4.1.2 胆碱PET/CT

在两种不同的荟萃分析中,胆碱PET/CT对BCR患者所有复发部位的敏感性和特异性分别为86-89%和89-93%。

胆碱PET/CT可在骨扫描显示单一转移的患者中检测到多处骨转移,在RP和骨扫描阴性的BCR患者中,高达15%的患者骨转移阳性。胆碱PET/CT的特异性也高于骨扫描,假阳性和不确定的发现较少。使用胆碱PET/CT检测LN转移仍然受到该技术相对较低敏感性的限制(见第5.3.2.2节)。胆碱PET/CT敏感性强烈依赖于PSA水平和动力学。RP后BCR患者PSA水平<1ng/mL时PET/CT检出率仅为5-24%,PSA水平>5ng/mL时PET/CT检出率为67-100%,胆碱PET/CT虽有局限性,但可改变原发性BCR患者18-48%的医疗行为。胆碱PET/CT只应推荐适合局部挽救性治疗的患者。众所周知,胆碱PET的敏感性受到PSA水平和动力学的强烈影响,在PSA水平较低的患者中降至次优选择;RP后胆碱PET/CT分析的PSA可能截止水平似乎在1到2ng/mL之间。

6.3.4.1.3 氟PET和PET/CT

18F-NaF-PET/CT对骨转移的敏感性高于骨扫描。然而,18F-NaF-PET由于缺乏特异性和不能评估软组织转移而受到限制。

6.3.4.1.4 氟西洛韦PET/CT18F

氟西洛韦PET/CT检测BCR复发部位的敏感性略高于胆碱PET/CT。在最近的一项多中心实验中,在一个混合人群中有596例BCR患者(RP后33.3%,RT±RP后59.5%,其他7.1%),fluccilovinpet/CT的总检出率为67.7%,敏感性为62.7%(95%CI:56-69%);病变可在局部水平(38.7%)或LNs中显示骨转移灶。至于胆碱PET/CT,fluccilovine PET/CT的灵敏度取决于PSA水平,在PSA<1ng/mL时,其灵敏度可能低于50%。值得注意的是,18F fluccilovine已在美国和欧洲获得批准,因此它是目前市场上唯一一种广泛提供的PCa特异性放射性示踪剂。

6.3.4.1.5 前列腺特异膜抗原PET/CT

前列腺特异性膜抗原PET/CT在BCR患者中显示出良好的应用潜力,但大多数研究都受到其回顾性设计的限制。最近在一个大样本系列中更新了复发设置中68Ga-PSMA-PET的预测因子。随着PSA水平的升高,68Ga-PSMA PET扫描阳性率增加,分别达到33%(95%CI:16-51)、45%(95%CI:39-52)、59%(95%CI:50-68)、75%(95%CI:66-84)和95%(95%CI:92-97),PSA类别分别为0-0.19、0.2-0.49、0.5-0.99、1-1.99和>2ng/mL。GS对68Ga PSMA PET扫描呈阳性的预测能力不强。RP(22%)和RT(52%)后前列腺床阳性率有显著性差异。在每一个病灶分析中观察到高灵敏度(75%)和特异性(99%)。

PSMA-PET/CT比胆碱PET/CT更敏感,尤其是PSA水平<1ng/mL时。在最近的一项前瞻性实验中,PSMA-PET/CT确定了88例患者中59例(67%)的复发部位。PSA速度越高,PSMA PET/CT阳性率越高。

在323例BCR患者的前瞻性多中心研究中,与常规分期相比,PSMA-PET/CT改变了62%患者的治疗意图。这是由于疾病复发部位不明的男性人数显著减少(77%对19%,p<0.001)和转移性疾病男性人数显著增加(11%对57%)。最近对119名低PSA(<0.5ng/mL)BCR患者进行的一项前瞻性研究显示,30.2%的患者预期治疗方案发生了变化;但是,没有数据显示对最终结果的影响。另一项对272例RP后早期生化性复发PCa患者的前瞻性研究表明,68Ga-PSMA PET/CT可在较低PSA值(0.2~1ng/mL)下调整进一步的治疗决定(如局部治疗与全身治疗)。

一项单中心回顾性研究评估了164名来自前瞻性获得的数据库的男性,他们接受了PSMA PET/CT成像,以确定是否在PSA水平<0.5 ng/mL的RP后PSA出现升高。在接受挽救性RT的PSMA PET/CT阴性的男性中,85%(27人中有23人)显示了治疗反应,相比之下,65%未经治疗的患者(34例中22例)的PSA进一步升高。在PSMA中,36/99的前列腺床病灶患者中,83%(36人中的29人)对挽救RT有反应。因此,PSMA-PET/CT可以将男性分为高反应(阴性表现或复发局限于前列腺)和低反应(阳性结节或远处疾病)组来进行挽救性RT。

值得注意的是,“PSMA-PET”一词指的是几种不同的放射性药物;大多数已发表的研究使用68Ga-PSMA-11,但其他作者使用18F标记的PSMA报告数据。目前还没有关于这种示踪剂比较的确凿数据。

6.3.4.1.6 全身及轴位MRI

对于RP或RT后BCR患者的全身或轴位MRI的准确性知之甚少。因此,这些技术在BCR患者隐匿性骨或LN转移中的作用还有待评估。

6.3.4.2 评估局部复发

6.3.4.2.1 根治性前列腺切除术后的局部复发

由于吻合口活检的敏感性较低,尤其是PSA水平<1 ng/mL,挽救性RT通常是根据BCR来决定的,无需组织学证明局部复发。转移到前列腺窝的治疗剂量趋于均匀,因为没有证据表明复发部位的局部剂量增加可改善预后。因此,大多数患者在没有局部成像的情况下接受挽救性放疗。多参数MRI可以检测前列腺床的局部复发,但其对PSA水平<0.5ng/mL患者的敏感性仍存在争议。当PSA水平<1ng/mL时,胆碱PET/CT的敏感性低于mpMRI。15-58%的BCR和PSA水平<0.5ng/mL的患者PSMA-PET/CT呈阳性,但已发表的系列报道很难解释,因为它们通常将有RP和RT病史的患者混合在一起。最近的数据支持PSMA-PET/CT在鉴别远处转移方面的潜在作用;即使PSA水平<0.5ng/mL。最近对晚期PCa中68Ga-PSMA-PET的系统回顾和荟萃分析显示,前列腺切除术后BCR患者的扫描阳性率高达46%,PSA水平<0.5ng/mL。RP后局部复发的精确检测和定位是必要的,但直到证实在挽救性RT期间立体定向可以改善患者的预后,目前为止这仍处于研究阶段。

6.3.4.2.2 放疗后局部复发

在放疗后BCR患者中,组织活检是预后的主要预测因素,前提是治疗后18-24个月获得活检。考虑到局部挽救方案的发病问题,有必要在患者治疗之前获得局部复发的组织学证据,经直肠超声不能可靠地识别RT后的局部复发。相反,mpMRI取得了较好的结果,可用于靶向活检和指导局部复发的挽救治疗,即使它可能稍微低估了局部复发。用胆碱PET/CT检测复发癌也是可行的,但胆碱PET/CT尚未与mpMRI进行比较。前列腺特异性膜抗原PET/CT可在RT后局部复发的检测中发挥作用,但由于缺乏精心设计的实验的可靠结果,数据仍然有限。

6.3.4.3 影像学证据总结

在BCR患者生化复发的情况下,影像学有可能在检测远处转移和局部复发方面发挥作用。早期发现BCR中的转移灶在临床上具有高度相关性,无论是在RT后还是RP后,以优化挽救治疗方案。最近的许多研究表明,PSMA-PET/CT在BCR患者远处转移的诊断中比腹盆静脉CT、骨扫描和胆碱PET/CT更为敏感。尽管大多数研究都是回顾性的和/或单中心的,但它们得出的结论都与最近的一次系统回顾所证实的结论相同。与胆碱PET/CT相比,RP后PSMA-PET/CT阳性率高,即使PSA水平<1ng/mL。RT后,mpMRI是评价局部复发、指导靶向活检和制定挽救治疗策略的最佳技术。

6.3.4.4 生化复发患者影像学检查指南

前列腺癌根治术后前列腺特异性抗原(PSA)的复发

证据等级

强度等级

如果前列腺特异性膜抗原(PSMA)水平大于0.2ng/mL,并且结果会影响后续治疗决定,则进行前列腺特异性膜抗原(PSMA)正电子发射断层扫描(PET)计算机断层扫描(CT)。

2b

如果PSMA PET/CT不可用,且PSA水平大于1 ng/mL,如果结果会影响后续治疗决定,则进行氟西环胺PET/CT或胆碱PET/CT成像。

放疗后PSA复发

进行前列腺多参数磁共振成像以定位异常区域并指导适合于局部挽救治疗的患者的活检。

3

对适合治疗挽救治疗的患者进行PSMA PET/CT(如有)或氟环鸟苷PET/CT或胆碱PET/CT。

2b

6.3.5 仅PSA复发的治疗

根据有限的证据,仅在RP或RT后PSA复发的时机和治疗方式仍有争议。

6.3.5.1 前列腺癌根治术后仅PSA复发的挽救性放疗

早期SRT为RP后PSA升高的患者提供了治愈的可能。报道称,与856名SRT患者和1801名非SRT患者相比,SRT患者全身进展的风险降低了75%。RAVES和根治性实验评估PSA水平超过0.1-0.2ng/mL的RP后患者SRT,结果显示5年无BCR生存率为88%。

BCR的PSA水平显示超过60%的患者在PSA水平上升到>0.5 ng/mL之前接受过治疗,将PSA达到无法检测的水平,相当于1∼5年后80%的几率无进展。回顾性分析635例在RP术后随访并经历BCR和/或局部复发的患者,在BCR术后2年内未接受挽救治疗(n=397)或仅接受挽救性放疗(n=160)的患者,发现挽救性放疗与PCa特异性生存率比接受挽救性放疗的患者高3倍(p<0.001)。挽救性RT主要对PSA-DT较短的患者有效。根据EAU的一篇综述,其中也提出了一个评分系统,PSA-DT>1年且病理性GS(pGS)<8的男性,其临床进展的风险明显较低,可归类为“EAU低风险”;PSA-DT<1年或pGS 8-10的男性有更高的临床进展风险,应归类为“EAU高危”。这些定义已经过外部验证,可能有助于个体化治疗决策。尽管有挽救RT的指征,但对于PSA-DT超过12个月和其他有利因素(如BCR时间>3年,<pT3a)的患者,仍然可以选择“等待ISUP等级<2/3“。概述见表6.3.1。

尽管生化进展现在被广泛接受作为PCa复发的替代标志;转移性疾病、疾病特异性和OS是支持临床决策的更有意义的终点。RP报告SRT有利于OS和PCa特异性死亡率后BCR影响的系统回顾和荟萃分析。尤其是对于RP后PSA动力学迅速且PSA截止值为0.4ng/mL的患者,应启动SRT。最近,国际多机构对随机对照实验收集数据的分析表明,无转移生存率是对OS影响最有效的替代终点。见表6.3.2 SRT后临床终点近期研究结果总结。

表6.3.1:按挽救性放射治疗前的(SRT)PSA水平分层的前列腺切除术后挽救放射治疗的研究

image.png

激素剥夺治疗可以影响“生化上无疾病(bNED)”或“无进展生存期”的结果。为了便于比较,包括从Kaplan Meier读取的5年期bNED/PFS。

ADT=雄激素剥夺治疗;bNED=生化检查无疾病迹象;FU=随访;mo=月;n=患者数量;PFS=无进展生存期;PSA=前列腺特异性抗原;SRT=挽救性放疗;yr=年

表6.3.2:最近的研究报告了SRT后的临床终点(大多数患者未接受ADT)

image.png

ADT=雄激素剥夺治疗;DM=远处转移;DSM=疾病特异性死亡率;FU=随访;mo.=月;n=患者数;OS=总生存率;PSA=前列腺特异性抗原;SRT=挽救性放疗

6.3.5.2 挽救性放疗联合雄激素剥夺治疗

来自RTOG 9601的数据表明,在SRT中添加2年的比卡鲁胺(每天150毫克)对CSS和OS都有好处。根据GETUG-AFU16,同样使用LHRH类似物治疗6个月可以显著改善10年的BCR、生化PFS和适度的无转移生存率(MFS)。然而SRT结合戈舍瑞林或安慰剂显示出相似的DSS和OS率。表6.3.3概述了这两个RCT。

这些RCT支持将ADT添加到SRT。然而在解释这些数据时,必须记住RTOG 9601使用了过时的辐射剂量(<66Gy)和技术。关于患者风险状况,是否提供联合治疗,以及最佳组合(LHRH或比卡鲁胺)的问题仍然没有解决。EAU风险分类可以在这方面提供指导。

其中一个RCT报告OS改善,另一个报告MFS改善,但由于方法上的差异,也与随访和风险模式有关,目前尚不清楚哪些患者应接受ADT,哪种类型的ADT以及持续多久。有进一步进展危险的男性(如PSA>0.7 ng/mL和GS>8)可从SRT合并2年ADT中获益;对于风险较低的男性(如PSA<0.7 ng/mL和GS 8),SRT合并6个月ADT就足够了。低风险(PSA<0.5ng/mL和GS<8)的男性可单独接受SRT。

最近的一篇综述指出,结合HT和SRT的益处,建议根据SRT前PSA(<0.5,0.6-1,>1ng/mL)、切缘状态和ISUP分级对患者进行风险分层,作为个体化治疗的参考依据。在一项包括525名患者的回顾性多中心研究中,仅在更具有侵袭性特征(pT3b/4和ISUP分级>4或pT3b/4和PSA在SRT早期>0.4ng/mL)的患者中发现同时应用ADT与远处转移减少相关。同样,在1125例患者的回顾性分析中,分期>pT3b,GS>8和PSA水平在SRT>5ng/mL时被确定为临床复发的危险因素。在2个以上不良反应的患者中观察到长期ADT的显著效果。对于有单一危险因素的患者,短期内HT对于无危险因素的患者显示给予ADT没有显著的获益。

表6.3.3:比较挽救性放疗联合雄激素剥夺疗法与单纯挽救性放疗的随机对照实验

image.png

ADT=雄激素剥夺治疗;DM=远处转移;DSM=疾病特异性死亡率;PFS=无进展生存率;FU=随访;GnRH=促性腺激素释放激素;OS=总生存率;PFS=无进展生存率;mo=月数;n=患者数;RT=放疗;yr=年

6.3.5.2.1 靶体积、剂量、毒性

对于PCa的“临床靶体积”和在正常器官并发组织损伤风险的范围中已经有各种各样的尝试来定义照射的轮廓。然而,鉴于技术和剂量限制的变化,尚未达成令人满意的共识。在接受全骨盆SRT(±ADT)的患者中,生物化学PFS(而非MFS)的益处已被报道,但其优点必须与可能的副作用相权衡。

最佳SRT剂量尚未确定。前列腺窝至少66Gy(根据RP后的病理分期,加/减精囊底部)。在SR中,SRT前PSA水平和SRT剂量均与BCR相关,表明无复发生存率每0.1ng/mL PSA降低2.4%,每Gy提高2.6%,提示大于70Gy的治疗剂量应尽可能降低PSA水平。结合pT分期、切缘状态和ISUP分级以及SRT时的PSA似乎可以确定生化进展、转移和总死亡率的风险。在一项对894例淋巴结阴性PCa患者的研究中,将64至>74Gy的剂量分配给12个危险组,其定义为SRT前PSA分级<0.1、0.1-0.2、0.2-0.4和>0.4ng/mL,且ISUP分级,<1 vs.2/3 vs.4。最新的Stephenson诺模图将SRT和ADT剂量作为生化衰竭和远处转移的预测因素。

挽救性RT也与毒副作用性有关。在一份464名SRT患者接受中位66.6(最大72)Gy治疗的报告中,胃肠道和泌尿道的急性2级毒副作用性均为4.7%。两名男性有放射治疗末期胃肠道3级反应。未观察到严重的胃肠道毒副作用性。晚期2级并发症发生率分别为4.7%(胃肠道)和4.1%(泌尿道),4.5%的患者出现中度尿道狭窄。

在350例SRT患者的剂量递增RCT中,急性2级和3级GU毒性分别为13.0%和0.6%,64Gy和70Gy分别为16.6%和1.7%。2级和3级胃肠道毒性在64Gy时分别为16.0%和0.6%,在70Gy时分别为15.4%和2.3%。后期效果尚未报道。

随着剂量增加超过72Gy和/或达到76Gy的中位数,严重副作用特别是泌尿生殖系统症状的发生率明显增加,即使采用了新的计划和治疗技术。特别是与3D-CRT相比,IMRT与2级胃肠道毒性从10.2降低到1.9%(p=0.02),但对相对较高水平的胃肠道毒性(5年,3D-CRT 15.8% vs. IMRT 16.8%)没有差异性影响。中位挽救IMRT剂量为76Gy后,泌尿生殖系统和胃肠道症状的5年2-3级毒性风险分别上升到22%和8%。建议剂量至少66Gy,最多72Gy

6.3.5.2.2 辅助放疗与挽救放疗的比较

评估ART与早期SRT的最大回顾性风险匹配研究包括510名pT3N0 R0/R1患者(ADT除外)。中位随访94个月,与243例ART患者和267例PSA<0.5ng/mL(92%对91%,p=0.9)或OS(89%对92%,p=0.9)的SRT患者相比,MFS无显著差异。结论是早期挽救RT不会损害PCa控制,但明显有助于减少过度治疗,这是ART和SRT中的一个主要问题。同样,Buscarillo等人研究两组149例有不良病理特征的倾向匹配PCa患者的MFS或OS无差异。然而对于pT3b/R1/ISUP 4-5级等高危病例,这些回顾性研究的力量不足。与这些研究相比,对两组366pt3和/或R1患者的倾向性评分匹配的回顾性分析发现,与PSA在0.1和0.5ng/mL之间的SRT相比,在PSA不可检测(<0.1ng/mL)下给予ART改善了所有三个终点,生化上没有进展、MFS、OS。

这两种方法(ART和SRT)以及辅助性ADT的疗效目前正在三个前瞻性RCT中进行比较:英国医学研究委员会(MRC)的放射治疗和局部手术后雄激素缺乏(自由基)的联合治疗,Trans-Tasman肿瘤学组(TROG)放射治疗辅助与早期挽救组(RAVES)和tumerude des Uro-Génitales组(GETUG 17)。来自RAVES和radiates的初步数据,以及结合所有三个rct的meta分析表明SRT和ART为无事件生存提供了相似的结果。在得出任何进一步的结论之前需要有完整的文献支持。在那之前ART仍然是一个推荐的治疗方案,用于高度选择的具有合并高危特征的患者,如pT3/R1/GS 8-10。

6.3.5.2.3 放射治疗后PSA失败的处理

这些患者的治疗选择是ADT或局部治疗,如挽救RP(SRP)、冷冻治疗、近距离放疗和HIFU。由于这些治疗方案的现有证据质量较低,因此不能就这些技术的选择提出强有力的建议。以下是对每种技术的最重要发现的概述,并对其适应症提出建议。

6.3.5.3 挽救性根治性前列腺切除术

相对于其他挽救措施,RT后的挽救RP最有可能实现局部控制。然而,这必须与可能发生的不良事件相权衡,这些不良事件与初次手术相比增加,因为放射治疗导致纤维化和伤口愈合不良的风险。

6.3.5.3.1 肿瘤结果

在对文献的系统回顾中,Chade等人结果表明,SRP提供的5年和10年无BCR生存率估计值分别为47-82%和28-53%。10年的CSS和OS发病率分别为70-83%和54-89%。SRP前PSA值和前列腺活检ISUP分级是器官受限、进展和CSS存在的最强预测因子。

在大多数当代病例中,器官局限、手术切缘阴性、无精囊和/或淋巴结转移是良好的预后指标,与局部晚期PCa患者40-60%的DFS相比,DFS约为70-80%。

表6.3.4:选定的挽救性根治性前列腺切除病例系列的肿瘤结果,包括至少30例患者

image.png

BCR=生化复发;CSS=肿瘤特异性生存率;FU=随访;mo=月;n=患者数;PSM=手术切缘阳性

6.3.5.3.2 发病率

与原发性开放性RP相比,SRP与术后吻合口狭窄(47 vs.5.8%)、尿潴留(25.3 vs.3.5%)、尿瘘(4.1 vs.0.06%)、脓肿(3.2 vs.0.7%)和直肠损伤(9.2 vs.0.6%)的风险更高。在最近的一系列研究中,这些并发症似乎并不常见。与一期手术相比,功能预后也更差,几乎所有患者的尿失禁率在21%到90%之间,早期几乎所有的患者都有ED。

表6.3.5:部分挽救性根治性前列腺切除术病例组围手术期发病率,包括至少30例患者

文献

病例数

直肠损伤(%)

吻合口狭窄(%)

Clavien 3-5 (%)

失血量 mL, mean, range

Stephenson, et al. 2004

100

15 vs. 2

30

33 vs. 13*

-

Ward, et al. 2005

138

5

22

-

-

Sanderson, et al. 2006

51

2

41

6

-

Gotto, et al. 2010

98

9

41

25

-

Heidenreich, et al. 2010

55

2

11

3.6

360 (150-1450)

6.3.5.3.3 挽救性根治性前列腺切除术总结

一般来说,只有低基础疾病、预期寿命至少10年、SRP前PSA<10 ng/mL、活检分级<2/3、无LN浸润或SRP前有远处转移疾病的患者才应考虑SRP,临床分期为T1或T2的患者。一项荟萃回归分析显示,与非手术相比SRP可能与更糟糕的控制效果有关。

6.3.5.4 挽救性前列腺冷冻消融

6.3.5.4.1肿瘤学结局

挽救性前列腺冷冻消融(SCAP)被认为是SRP的替代方法,因为它具有潜在的低发病风险和同等的疗效。然而,现有的极少数研究显示结果令人失望。在回顾SCAP在RT后复发性癌症中的应用时,5年生化DFS估计值在50-70%之间。约50%的患者在术前PSA<10 ng/mL时可获得持久的治疗。在一项多中心研究中,根据Phoenix标准,对279例患者进行了无BCR生存率的5年评估,结果为54.5±4.9%。46例患者中有15例(32.6%)在SCAP术后进行前列腺活检,活检呈阳性。

采用病例配对对照研究,比较SRP和SCAP在男性复发性PCa患者放疗后的疗效,比较两种挽救治疗方案在平均随访7.8年(SRP组)和5.5年(SCAP组)后的肿瘤预后。SRP组5年的OS显著高于对照组(95%比85%)。

表6.3.6:选择挽救性冷冻消融前列腺病例系列的肿瘤结果,包括至少50例患者

文献

病例数

中位随访时间

无生化复发概率(%)

时间概率(%)

失败的定义

Pisters, et al. 1997

150

17

44

-

比最低点+0.2

Bahn, et al. 2003

59

82

59

7

PSA>0.5

Ismail, et al. 2007

100

33

73低风险

5

ASTRO

Pisters, et al. 2008

279

22

58

5

ASTRO and Phoenix

Williams, et al. 2011

187

7.46年

39

10

最低点+2

Spiess, et al. 2010

450

40.8

34

-

PSA>0.5

ASTRO=美国放射治疗与肿瘤学会;BCR=生化复发;FU=随访;mo.=月;n=患者数;PSA=前列腺特异性抗原;yr.=年

6.3.5.4.2 发病率

根据Cespedes等人的研究,SCAP术后至少12个月尿失禁和ED的风险分别高达28%和90%。此外,8-40%的患者报告持续性直肠疼痛,另外4%的患者接受手术治疗相关并发症。在Pisters等人的在线登记中,尿失禁率为4.4%。直肠瘘发生率分别为1.2%和3.2%。随着第三代技术的应用,在过去十年中,尿失禁和梗阻/尿潴留等并发症显著减少(见表6.3.5)。

表6.3.7:前列腺冷冻消融治疗中的围手术期发病率、勃起功能和尿失禁病例系列,包括至少50例患者

文献

病例数

尿失禁

尿潴留

直肠尿道瘘%

ED%

Pisters, et al. 1997

150

73

67

1

72

Bahn, et al. 2003

59

8

-

3.4

-

Ismail, et al. 2007

100

13

4

1

-

Pisters, et al. 2008

279

4.4

3.2

1.2

-

Ahmad, et al. 2013

283

12

7

1.8

83

ED=勃起功能障碍;n=患者人数

6.3.5.4.3 前列腺冷冻消融挽救性治疗总结

一般来说,只有基础疾病少、预期寿命至少10年、初始cT1c、PCa 限制在cT2、初始ISUP分级<2/3、预挽救性PSA-DT>16个月和预挽救性PSA<10 ng/mL的患者才应考虑SCAP。

6.3.5.5 放射治疗失败后的挽救近距离放射治疗

尽管在先前确定的放疗后局部复发、且在精心挑选的具有良好PS、原发性局部PCa和组织学证实的局部复发(基于Phoenix标准)的患者中,对挽救EBRT没有作用,但HDR或LDR近距离放射治疗仍然是有效的治疗选择,具有可接受的毒性反应。然而,已出版的系列文献样本量相对较小,因此这种治疗只应在有经验的中心提供。52名患者在斯克里普斯诊所接受了为期9年的HDR近距离放射治疗。中位随访60个月,5年生化控制率为51%,仅报告2%的3级泌尿生殖毒性(Phoenix  标准)。与这些数据相比,42名患者在纽约MSKCC接受了二期实验。值得注意的是,中位的治疗前剂量为81Gy,给予IMRT,处方的HDR剂量为32Gy,在30小时内分为4个部分。5年后无生化复发生存率为69%(中位随访36个月)。2级晚期副作用15%,1例出现3级尿失禁。但有报道称较老的数据有较高的副作用发生率。

采用103pd的LDR近距离放射治疗,37例患者的中位随访时间为86个月。10年后生化控制率为54%。而>2级毒副反应率为46%,>3级毒副反应率为11%。这些副作用与荷兰一系列31名接受挽救I-125近距离放射治疗的患者相当。因此在这些小样本中HDR近距离放射治疗的晚期副作用似乎较低。

总之,BCR的获益挽救性的HDR-和LDR近距离放射治疗是有希望的,严重的副作用率在有经验的中心似乎是可以接受的。挽救性近距离放射治疗仍然是一个治疗方案,此为选定的病人且组织学证实的RT后的局部复发的治疗方式。

6.3.5.6 挽救性高强度聚焦超声

6.3.5.6.1 肿瘤结局

挽救性HIFU最近已成为放射性治疗后复发PCa的一种替代热消融选择。大多数数据是由一个大样本中心生成的。中位随访时间很短,结果指标不标准。

表6.3.8:选定的挽救性高强度聚焦超声病例系列的肿瘤结局,包括至少20名患者

文献

病例数

中位随访时间

无生化复发的概率

ASTRO and Phoenix criteria

病理阴性

Colombel, et al. 2006

224

15-18

-

80

Uchida, et al. 2011

22

24

59 (Phoenix) (24月)

92(12针)

Berge, et al. 2011

46

9

60.9 (9月)

-

Crouzet, et al. 2017

418

42

49% (5 y.); 82% CSS (7 yr.)

-

BCR=生化复发;CSS=肿瘤特异性生存;FU=随访;mo=月;n=患者数;yr=年

6.3.5.6.2 发病率

大多数数据是由一个大样本量的HIFU中心生成的。提到了重要的并发症发生率,至少与其他挽救性疗方案相当。

6.3.5.6.3 挽救性高强度聚焦超声总结

缺乏高质量数据,因此无法就HIFU的挽救性指征提出任何建议。

6.3.6 挽救性淋巴结清扫

新的影像学方法提高了淋巴结转移的早期发现率。骨盆(复发性)淋巴结转移的外科治疗一直是一些回顾性分析的主题。大多数接受治疗的患者表现为BCR,但临床上无复发,CSS 10年生存率超过70%已有报道。然而,必须记住的是,影像学检查方法低估了真正的淋巴结受累。生化复发率与PSA在手术部位、阳性淋巴结的数量有关。在挽救LND后向淋巴引流区域中添加RT可提高BCR。这一方案的真正效果尚未得到证实,其对生存的影响也未得到证实。

6.3.7 内分泌治疗

指导方针小组进行了系统审查,包括2000年以后发表的研究报告。原发性肿瘤既往治疗后HT的临床疗效存在矛盾。一些研究报告了HT的有利作用,包括解决本综述研究问题的唯一RCT(早期HT组OS的86%对79%的优势)。其他的研究没有发现早期和延迟,或没有与之HT之间的任何差异。一项研究发现,HT有不利影响。这可能是临床上选择对(早期)HT不利的病例以及对这些患者进行更深入的诊断和随访的结果。

研究人群在肿瘤生物学和临床过程方面具有高度的异质性。预后不良的预测因素有:CRPC、远处转移、CSS、OS、PSA-DT短、ISUP分级高、PSA高、年龄增加和合并症。在一些研究中,如 Boorjian等人研究的高危患者,主要由高ISUP分级和短PSA-DT(通常少于6个月)定义,似乎从(早期)HT中获益最多,尤其是在预期寿命较长的男性中。

没有发现关于不同类型HT有效性的数据,尽管在这种情况下,这不太可能对生存结果产生重大影响。与去势相比,非甾体类抗雄激素类药物被认为是低劣的,但在M0患者中没有发现这种差异。其中一项随机对照实验表明,在os和CSS方面,间歇性治疗并不亚于持续治疗。在一些生活质量领域发现了一个小的优势,但不是总的生活质量结果。RCT的一个重要限制是缺乏任何分层标准,如PSA-DT或初始风险因素。

由于缺乏明确的疗效和确实相关的显著副作用,初次治疗后复发的患者不接受标准的HT治疗只有少数患者会进展为转移或PCa并死亡。HT的目的是改善OS,延缓远处转移,提高生存质量。仅对HT的生化反应对患者没有临床益处。对于老年患者和合并症患者,HT的副作用甚至可能降低预期寿命;特别是需要考虑心血管危险因素。早期HT治疗的适宜人群主要是疾病进展风险最高的患者,主要定义为复发时PSA-DT短(<6-12个月)或初始ISUP高(>2/3),预期寿命长。

6.3.8 观察

在未经选择的复发患者中,转移发生的确切中位时间为8年,转移死亡的确切中位时间为5年。对于具有EAU低风险BCR特征的患者(见第6.3.3节)、预期寿命低于10年的不适合患者或不愿意接受挽救治疗的患者,积极的随访可能是一种可行的选择。

6.3.9 经过治疗后的二线治疗指南

局部挽救性治疗

强度等级

前列腺癌根治术后生化复发的建议

给予生化复发患者提供前列腺特异性抗原(PSA)监测,这些患者在复发时具有低风险特征,可能无法从干预中获益。

对PSA从无法检测到可以检测的患者提供挽救性放射治疗(SRT)。一旦作出SRT的决定,应尽快给予SRT(至少66Gy)。

对有生化复发的男性除SRT外还提供内分泌治疗。

放射治疗后生化复发的建议

用挽救性根治性前列腺切除术(SRP)治疗高度选择性的PCa和经组织学证实的局部复发患者。

挽救性RP只能在有经验的中心进行。

在临床实验或精心设计的前瞻性队列研究中,仅对经证实有局部复发的患者提供挽救性高强度聚焦超声、挽救性冷冻外科消融和挽救性近距离治疗。

系统挽救性治疗建议

对于PSA倍增时间>12个月的M0患者,不给予雄激素剥夺治疗。


(未完待续……)


原文链接:https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/


声明:本内容仅代表嘉宾观点,不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权,侵权必究!


编译:吴荣华(重庆市新桥医院泌尿外科中心
编辑:张越然
审核:王冬


// 评论

100
  • {{item.nickname}} {{item.audit}} {{item.created_at}}

    {{item.content}}

// 推荐文章

【AUA指南】临床局限性前列腺癌(Clinically localized prostate cancer)

指 南 要 览

张楠 | 泌尿外科腹腔镜上尿路手术初级教程(下)

简单的手术做规范,复杂的手术做简单!

【EAU2020】男性非神经源性下尿路症状指南(二)

指南更新!

疫情非由我,全民渡时艰!

朗朗上口防肺炎!

每日一题|NO.196 试述PSA的检查时机及意义

学习联盟特开设《每日一题》专栏,题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试,欢迎各位老师积极参与!

每日一题|NO.159 试述 5-α还原酶抑制剂和α1受体阻滞剂治疗BPH的机制

α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体,松弛平滑肌,达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。

每日一题|NO.18 试述前列腺癌根治性切除的手术适应证和禁忌证

泌尿外科医生除了看病人、做手术、写论文,做学术,对于一个体制内的医生来说,还有一个重要的事情,就是应付各种各样的考试。鉴于此,我们学习联盟特开设《每日一题》专栏,题目来源于高级职称晋升考试或者泌尿外科硕博入学考试,欢迎各位老师积极参与!

【探泌】为了怀孕,这些年没少吃……

叶酸和锌的组合可能对男性生育力有帮助?