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【EAU2020】随访及前列腺癌患者的生活质量 | 前列腺癌指南(十五)

作者: 学习联盟 05-09 11:06 收藏
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接上期


7、随访

随访的目的是评估近期和长期的肿瘤结果,确保治疗依从性,并允许在适当的时候开始进一步治疗。此外,随访还可以监测治疗的副作用或并发症、功能结果以及为PCa患者提供心理支持,所有这些都将在第8章中介绍。

7.1 随访:局部治疗后

7.1.1 定义

局部治疗包括RP或RT,可以为EBRT或LDR-或HDR近距离放射治疗,或这些治疗的任何组合。其他的替代治疗,如HIFU、冷冻手术和局部治疗方案,没有一个明确的、有效的、PSA截止值来定义BCR,但遵循本节介绍的一般原则。一般来说,PSA升高被认为是疾病复发的标志。

7.1.2 为什么要随访?

第一次治疗后的临床随访除了提供病理分析信息外,还着重于发现与治疗相关的并发症,协助患者应对新情况。患有前列腺癌的男性患抑郁症的风险增加,需要注意心理健康状况。肿瘤或病人的特征可能会促使随访计划的改变。

7.1.3 如何随访?

根据临床情况,随访时的程序有所不同。下面讨论的检查通常用于检测PCa进展或残余病灶。前列腺特异性抗原水平和DRE是唯一应常规进行的检测。每次随访都必须有病情询问,包括心理方面、疾病进展迹象和治疗相关并发症。治疗相关并发症的评估必须个性化,这些可能超出了指南的范围。在根治性手术或放疗后用于癌症相关随访的检查如下所述。

7.1.3.1 前列腺特异性抗原监测

PSA是局部治疗后随访的基础。正常PSA值在RP和RT后不同,但PSA复发几乎总是先于临床复发。关于局部治疗后PSA复发的最佳定义,目前尚无共识。主要目的是确定PSA升高的临床意义,因为并非所有PSA升高都具有相同的临床价值(见第6.3节)。

7.1.3.2 前列腺癌根治术后前列腺特异性抗原监测

前列腺特异性抗原在成功的RP后6周内检测不到。在接受RP治疗的患者中,持续可测到PSA被认为是由于残留的癌症,或者是微转移,或者是前列腺窝残留的病灶(见关于持续PSA的章节)。在RP后的常规随访中,超敏感PSA的分析检测仍然存在争议。超敏感PSA最低值<0.01ng/mL的男性在2年内生化复发的可能性为4%。术后可检测到的超敏PSA并不能预测所有病例的BCR,尽管它增加了预后价值。在超敏PSA>0.05ng/mL的男性中,67%在5年内没有生化疾病。如果通过RP后的早期额外治疗(在PSA水平达到>0.2ng/mL之前)来提高生存率,较低的PSA最低水平,以及根据第一次可检测到的PSA水平(高达0.2ng/mL)计算的较低的PSA-DT,可能有助于确定合适的候选者。前列腺切除术后超敏PSA水平>0.01ng/mL,结合临床特点,如ISUP分级和手术切缘状态,可预测PSA进展,有助于建立随访间隔。

7.1.3.3 放疗后前列腺特异性抗原监测

在RT后,PSA的下降速度比RP慢。最低值<0.5ng/mL与RT后的良好结果相关,尽管最佳截止值仍有争议。到达最低点的时间间隔可以长达3年,甚至更长。在2006年RTOG-ASTRO共识会议上,Phoenix对辐射衰竭的定义被提出,以在定义和临床结果之间建立更好的相关性,即比治疗后PSA的最低点增加2ng/mL。这一定义也适用于接受HT治疗的患者。RT后,PSA-DT与复发部位相关;局部复发患者PSA-DT为13个月,而远处失败患者PSA-DT为3个月。

7.1.3.4 直肠指诊

治疗后局部复发可能不会伴随PSA水平升高。然而,这只在病理特异的病人即未分化的肿瘤中被证实。前列腺特异性抗原测定和DRE是RT后随访中最有用的一线检查组合,但DRE的作用受到质疑,因为在899名患者中,在PSA不升高的情况下,DRE未能检测到任何局部复发。在1118例前列腺切除术患者中,单用DRE没有发现局部组织学证实的复发,PSA测定可能是RP术后唯一需要的检查。

7.1.3.5 经直肠超声、骨显像、CT、MRI和PET/CT

影像学检查,只要PSA不升高,在常规PCa随访中就值得商榷。只有在BCR或有症状的患者在影响治疗决定的情况下,影像学检查才是合理的(详见第6.3.4节)。

7.1.3.5.1 TRUS/MRI指引下的前列腺穿刺活检

只有在发现局部复发影响治疗决定时,才需要对放疗后的前列腺床和剩余前列腺的尿道吻合口处进行活检(见第6.2.6.3节影像学检查)。

7.1.4 随访多久?

大多数PCa治疗失败的患者在局部治疗后的7年内完成治疗随访。当失败风险为最高时,患者应在治疗后的最初阶段进行更密切的随访。建议术后3、6和12个月测量前列腺特异性抗原和DRE(如考虑),此后每6个月测量一次,直至3年,然后每年测量一次。如果PSA检测不到(RP后)或稳定(RT后),是否应停止随访仍是一个未解之谜。

7.1.5 有治疗目的的治疗后随访的证据和指南摘要

证据概要

证据水平

前列腺癌根治术后血清PSA升高被认为是BCR。

3

放射治疗后,PSA高于最低值2ng/mL而不是特定阈值的增加被认为是有临床意义的BCR。

3

可见结节和血清PSA升高是局部复发的标志。

2a

 

建议

强度等级

定期随访无症状患者,至少获得疾病特异性病史和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定。应在治疗后3、6和12个月进行,然后每6个月至3年进行一次,然后每年进行一次。

复发时,只有在结果会影响治疗计划时,才进行影像学检查以检测局部复发。

只提供骨扫描和其他影像学检查给有生化复发或症状提示进展而没有生化复发迹象的患者。

7.2 随访:一线激素治疗期间(雄激素敏感期)

7.2.1 简介

随访必须个性化,因为PSA升高可能与快速症状进展相关,或随着时间的推移影像学或症状无进展。治疗第6.5.8节讨论了对mCRPC的随访,因为mCRPC的管理和随访密切相关。

7.2.2 随访的目的

这些患者的主要随访目标是确保治疗依从性,监测治疗反应和副作用,并在CRPC时指导治疗。

补充调查必须限于临床上有助于避免不必要的检查和费用的情况下进行。

7.2.3 随访方法

7.2.3.1 临床随访

定期进行临床随访是强制性的,不能用实验室检查或影像来代替。在转移情况下,最重要的是告知患者脊髓压迫的早期症状,检查隐匿性脊髓压迫、尿路并发症(输尿管梗阻、膀胱出口梗阻)或骨折风险增加的骨损伤。

7.2.3.1.1 前列腺特异性抗原监测

前列腺特异性抗原是跟踪雄激素敏感前列腺癌进程的关键标志。可使用血清PSA水平的变化作为新诊断转移性PCa患者接受ADT或ADT联合多西他赛的替代终点来评估治疗反应。PSA水平的升高通常先于几个月出现临床症状。据报道,在25%的患者中,临床没有进展而PSA升高。然而,由于缺乏随访数据,不能提供具体建议。

其他血清标记物可考虑用于预测,但其使用对患者预后的影响尚不清楚。

7.2.3.1.2 肌酐、血红蛋白和肝功能监测

肾小球滤过率监测是良好的临床实践,因为其增加可能与双侧输尿管梗阻或膀胱潴留有关。肝功能测试可能提示治疗毒性(特别是NSAA),但很少提示疾病进展。ADT 3个月后血红蛋白下降与较短的无进展率和OS率独立相关,可能解释了具有临床意义的疲劳。碱性磷酸酶可能增加继发于骨转移和雄激素引起的骨质疏松,因此,测定骨特异性同工酶可能有帮助,因为没有一种酶直接受到HT的影响。

7.2.3.1.3 影像学

PSA水平稳定的患者不应接受影像学检查。新的有骨相关症状损害的患者需要骨扫描确诊,PSA进展提示CRPC状态,如果考虑相应治疗则进一步检查评估。PCWG已经阐明了骨扫描进展的定义,即至少出现两个新的病灶,这定义已被证实。最常见的最初的检查方案是CT扫描,但进一步的成像将由症状或可能的后续治疗来进一步指导。在CRPC中,影像必须个性化,以维持患者的生活质量。

7.2.3.1.4 睾酮监测

睾酮监测应被视为男性LHRH治疗临床实践的一部分。许多接受医学去势的男性将达到去势后的睾酮水平(<20ng/dL),而大多数男性的睾酮水平<50ng/dL。然而,约有13-38%的患者未能达到这一目标,在长期治疗期间,多达24%的男性可能会出现暂时性睾酮激增(睾酮>50ng/dL),即所谓的“急慢性效应”或“突破性反应”。

测量时间没有明确规定。建议进行3到6个月的睾酮水平评估,以确保去势成功并得以维持。如果没有,应该考虑换用另一种激动剂或拮抗剂,或者做睾丸切除术。在PSA升高和/或临床进展的患者中,必须在所有病例中评估血清睾酮,以确认去势抵抗状态。理想情况下,去势后的次优睾酮水平应通过质谱或免疫分析来确定。

7.2.3.1.5 代谢并发症的监测

雄激素抑制最严重的并发症是代谢综合征、心血管疾病、精神健康问题和骨吸收(见第8.2.4.5节)。

除了检查血脂水平外,还应通过检查空腹血糖和糖化血红蛋白(基线检查和常规检查)对所有患者进行糖尿病筛查。患有糖耐量受损和/或糖尿病的男性应进行内分泌咨询。在开始ADT之前,有心血管病史的男性和65岁以上的男性应考虑进行心脏病咨询。服用恩扎鲁胺或醋酸阿比特龙的男性患心血管疾病和高血压的风险增加,需要定期检查。监测血清维生素D和钙的水平很重要。建议去势期间每两年进行一次常规骨监测,如果有其他危险因素,则每年进行一次。然而,没有证据表明这有利于ADT引起的骨并发症。FRAX评分有助于确定有骨质疏松并发症风险的男性,但需要在ADT设置中验证评分。

考虑到潜在的肝毒性,患有ADT的男性应每年至少检查两次转氨酶水平。

患有ADT的患者应获得关于改变其生活方式的建议(如饮食、运动、戒烟等),并应针对现有的疾病进行治疗,如糖尿病、高脂血症和/或高血压。雄激素剥夺治疗可能会影响心理健康,患有ADT的男性报告抑郁的可能性是正常人的三倍。因此,对心理健康的关注应成为后续计划的一部分。此外,对于心血管并发症风险较高的患者,尤其是有可能延迟开始ADT的患者,必须考虑ADT的风险收益比。

7.2.4 何时进行随访

ADT开始后建议每隔3至6个月随访一次。这必须是个性化的,如果出现症状,应建议每位患者联系他的医生。

7.2.4.1 M0-M1期患者

如果有良好的治疗反应,即PSA反应(<4ng/mL)、症状改善、良好的心理应对和良好的治疗依从性,可每3至6个月安排一次随访。

7.2.5 影像学作为转移性PCa反应的标志

软组织转移的治疗反应可通过形态学成像方法,使用实体瘤反应评估标准(RECIST)进行评估。然而,这些标准不能用于骨转移等评价困难的情况。

骨扫描时示踪剂摄取的定量评估可通过骨扫描指数等自动化方法获得。然而,骨扫描受到所谓的“闪烁”现象的限制,这种现象的定义是在第一次随访扫描时治疗引起的新的影响进展,在经过长时间观察后认为这种现象实际上代表了一种良好的治疗反应。在治疗开始后8至12周内观察到闪烁,可导致对疾病进展的假阳性诊断。因此,PCWG建议,所有在第一次随访骨扫描中出现至少两个新病变的患者,在继续治疗的同时,至少6周后需要进行确认性骨扫描。这意味着至少在治疗14周后才能对原治疗方案进行管理变更。计算机断层扫描不能用来监测硬化性骨损伤,因为骨硬化可以发生在有效治疗的情况下和反映骨愈合。一些研究已经评估了PET/CT评估治疗反应的能力,但是,在获得进一步的数据之前,PET/CT在这种情况下没有明显作用。磁共振成像可以直接评估骨髓,并根据形态学标准或表观扩散系数的变化来进一步显示。

在实践中,用于评估治疗改变的进展的成像必须限于有明确进展的情况下:对于非骨损伤的累及标准以及骨损伤,应在考虑骨扫描出现进展(出现两个新的病灶)的情况下进行确认。mpMRI在评估骨进展方面的实际作用尚不清楚。

7.2.6 雄激素剥夺治疗期间的疾病进展

PCWG3的建议是为临床实验设计而制定的,可作为ADT期间进展的男性的随访指南。最近提出的PCWG3定义并不意味着在已有文献支持的进展情况下需要改变治疗方案,但是,为了检测PSA倍增时间作为有用的预测因素,建议PSA升高的ADT患者至少每3个月随访一次。在放射影像学进展的情况下,根据转移灶的位置、大小和主诉,可以推荐更频繁的随访方案。

7.2.6.1 CRPC患者

CRPC患者的后续治疗将根据所患的前列腺癌病理类型进行指导。一般来说,PSA评估应包括在男性非转移性CRPC治疗的随访中,即使临床出现进展而PSA没有进展,并且建议定期成像(每6个月进行一次骨扫描和CT成像,在PSA进展或出现症状时)。在非转移性CRPC中,PSADT<3个月与大约9倍的转移风险相关(HR:8.63,95%CI:5.07-14.7)。前列腺特异性膜抗原/PET显像尚未在CRPC患者中进行前瞻性评估,因此不能推荐在CRCP患者中使用。

7.2.7 激素治疗期间的随访指南

建议

强度等级

在开始治疗后3-6个月评估患者。

随访策略必须根据疾病分期、先前症状、预后因素和所给予的治疗进行个性化。

对于M0期患者,至少每6个月进行一次随访。作为最低要求,在诊断工作中包括疾病特异性病史、血清前列腺特异性抗原(PSA)测定以及肝肾功能。

M1期患者每3-6个月随访一次。作为最低要求,在诊断工作中包括初步的FRAX评分评估、疾病特异性病史、指直肠检查(DRE)、血清PSA、血红蛋白、血清肌酐和碱性磷酸酶测量。睾酮水平应该常规检查,尤其是在第一年。注意与代谢综合征相关的症状可作为雄激素剥夺治疗的副作用。如果出现异常症状时应检查和治疗磷脂谱和血糖。

向患者(尤其是M1b状态的患者)提供脊髓压迫的临床症状的咨询。

当怀疑疾病进展时,进行适应性/个体化随访。

不向其他稳定的无症状患者提供常规影像学检查。

8、前列腺癌患者的生活质量

本章分为两部分。第一部分(8.2)将总结PCa治疗的长期后果(>12个月)。基于两个系统的回顾,第二部分(8.3)将在为局部病灶进行主要治疗方案选择时为患者支持治疗而提出基于证据的建议,并提供支持性干预措施,旨在改善疾病各个阶段的疾病特异性生活质量。

8.1 简介

生活质量与个性化治疗齐头并进。前列腺癌的治疗可以影响个人的身心,以及他的社会关系和他的工作或职业。这些多方面的问题都与他对生活质量的看法有关。从整体的角度来进行治疗需要一个多学科的团队的介入,包括泌尿科医生、医学肿瘤学家、放射肿瘤学家、肿瘤学护士、康复师和许多其他人。对前列腺癌患者的心理社会问题的关注是高质量临床治疗的一个组成部分。前列腺癌的治疗不应减少到只关注孤立的器官:治疗的副作用或晚期副作用可以系统地表现出来,并对患者的生活质量产生重大影响。生活质量取决于了解患者的价值观和偏好,以便制定和讨论最佳治疗方案。

8.2 PCa疗法的不良反应

8.2.1 手术

由于报告RP的手术并发症缺乏标准化,并且采用的是不同的外科技术,导致所报告的并发症类型以及并发症的总体发生率存在很大差异。最常见的术后问题是ED,但其他相关问题需要考虑,包括逆行射精,性高潮质量的改变和偶尔的性高潮疼痛。部分男性也抱怨阴茎长度减少(3.73%,19/510男性)。第二个最常见的并发症是长期尿失禁,但排尿困难也可能与膀胱颈挛缩有关(例如,RALP后1.1%)。

对于那些接受微创手术的男性,在置入12毫米穿刺鞘后,报告有0.66%的患者出现了穿刺孔疝,而8毫米和5毫米穿刺孔则很少发生。男性需要考虑的一个关键问题是,是否通过新技术(如RALP)来减少手术的相关并发症。系统回顾记录了RALP后的并发症发生率,并与RRP后的同期报告进行比较。从这些报告来看,12个月时,接受RALP治疗的患者的平均尿失禁率为89-100%,接受RRP治疗的患者的平均尿失禁率为80-97%。一项前瞻性、对照性、非随机的实验显示,在14个中心使用RALP或RRP进行RP的患者中,在RALP后12个月,21.3%的患者为尿失禁,RRP后20.2%的患者为尿失禁。未调整或为1.08(95%CI:0.87-1.34)。术后勃起功能障碍发生率分别为70.4%和74.7%。未调整或为0.81(95%置信区间:0.66-0.98)。进一步随访显示,一项比较RALP和RRP(n=326)的单中心随机III期研究也显示,两种技术在24个月时的功能结果相似。

8.2.2 放射治疗

8.2.2.1 外照射的副作用

前列腺癌的检测和治疗(ProtecT)实验的毒性结果分析显示,接受EBRT和6个月ADT治疗有肠道毒性,包括持续性腹泻、肠道急迫和/或尿失禁和直肠出血(详见下文第8.3.1.1节)。与ProtecT实验的受试者接受3D-CRT治疗,而最近使用IMRT的研究显示,3D-CRT的肠道毒性比先前所述的要小。

对PCa治疗过程中暴露或未暴露于放疗的患者的观察研究进行了系统回顾和荟萃分析结果显示,膀胱癌(or:1.39)、结肠直肠癌(or:1.68)和直肠癌(or:1.62)发生第二次癌症的风险增加,其风险相似滞后时间为5年和10年。超过10年的绝对超额风险很小(1-4%),但应特别与年轻男性讨论。

8.2.2.2 近距离放射治疗的副作用

一些患者在粒子植入术后出现明显的尿路并发症,如尿潴留(1.5-22%),据报道植入术后需要(TURP)的高达8.7%,尿失禁(0-19%)。根据近距离放射治疗前症状的严重程度,20%的患者会出现慢性泌尿系统疾病。既往的前列腺增生TURP增加了植入术后尿失禁和尿失禁的风险。并发症的预防有赖于仔细的患者选择和IPSS评分的专家评估,并辅以尿动力学研究。

8.2.3 手术或放射治疗以外的局部原发性全腺体治疗

8.2.3.1 冷冻手术

在Ramsay等人的系统回顾和荟萃分析中,有证据表明经过冷冻治疗一年的尿失禁率低于RP,但随着随访时间的延长,差异的大小有所减小。冷冻治疗与EBRT治疗在1年尿失禁(<1%)方面无显著差异;冷冻治疗在1年的ED率(0-40%)与RP相似。没有足够的数据来比较冷冻疗法和EBRT在ED方面的差异。

8.2.3.2 高强度聚焦超声

就毒性而言,尽管HIFU在一年内的尿失禁率低于RP(or:0.06,95%CI:0.01-0.48),但在尿失禁、ED或肠功能障碍方面的数据还不足以得出任何结论。

8.2.4 内分泌治疗

关于ADT的使用对心理因素的影响,如性功能、情绪、抑郁、认知功能和对男性伴侣的影响的总结见两篇临床评论。一项小样本的RCT评估了一年随访的非局部PCa患者的生活质量,在不同ADT方案之间进行转换,结果显示在治疗期间空间推理、空间能力和工作记忆显著下降,抑郁、紧张、焦虑、疲劳和易怒性增加。相反,一项随访3年的前瞻性观察研究未能证明,与未经ADT治疗的PCa患者和健康对照组相比,ADT患者的认知能力下降与ADT的使用有关联。一项对非转移性PCa的前瞻性观察研究发现,与延迟治疗相比,即刻ADT与较低的总体生活质量相关。另一项非随机的回顾性研究表明,接受LHRH激动剂的患者更担心身体不适,整体健康状况更差,而且他们不太可能相信自己没有癌症。诊断阶段对健康结果没有影响。

使用一个特殊的未经验证的问卷,比卡鲁胺单药治疗在生理能力和性兴趣(不是性功能)方面显示出明显的优势。一项回顾分析表明,比卡鲁胺与更好的性保护有关,包括保持性兴趣、感觉性吸引力、保持性欲和勃起功能。其他地方已经讨论过间歇性雄激素剥夺(见第6.4.3.2节)。

8.2.4.1 性功能

停止性活动在接受ADT的男性中非常常见,影响高达93%的男性。ADT降低性欲和获得和维持勃起的能力。获得性ED的管理大多是非特定的。

8.2.4.2 潮热

潮热是ADT常见的副作用(估计44-80%的男性患有ADT)。它们在开始ADT后3个月出现,通常长期存在,对生活质量有显著影响。雌激素受体调节剂或低剂量雌激素治疗,如DES,0.5-1毫克/天,减少潮热的频率和严重程度有帮助。两种疗法都有心血管并发症的风险。

血清素再摄取抑制剂(例如 venlafaxine或者sertralin)似乎也对男性有效,但根据前瞻性随机对照实验,每天使用75毫克的venlafaxine与每天20毫克的甲羟孕酮或每天100毫克的醋酸环丙孕酮比较,其激素治疗效果不佳。LHRH 6个月后(n=919),有311名男性出现严重的潮热,并被随机分配至其中一种治疗方法。根据每日平均潮热评分,venlafaxine不良表现为-47.2%(IQR -74.3至-2.5),而环丙孕酮组则为-94.5%(-100.0至-74.5)和-83.7%(-98.9至-64.3) )在甲羟孕酮组中。由于安慰剂的作用会影响多达30%的患者,因此需要在前瞻性RCT中比较可乐定、维拉利普利、加巴喷丁和针灸的疗效。

8.2.4.3 非转移性骨折

由于以时间依赖的治疗方式增加了骨转换和减少了骨矿物质密度(BMD),因此使用ADT与骨折风险增加(长期ADT高达RR的45%)相关。男性髋部骨折会导致重大死亡风险。开始长期ADT之前,应通过双发射X射线吸收法(DEXA)对BMD进行精确评估。最初的低BMD(T评分<-2.5或<-1,还有其他危险因素)表明随后发生非转移性骨折的高风险。应使用WHO FRAX工具(http://www.shef.ac.uk/FRAX)评估个人风险。在ADT的第一年,肥胖(体重增加最多10%)和肌肉减少症(肌肉组织减少最多3%)以及体重减轻很常见。这些变化增加了骨折风险。

8.2.4.3.1 激素治疗方式

比卡鲁胺单一疗法对BMD的影响可能较小,但受其次佳疗效的限制(见6.1.4.1.1.5.2.3节)。LHRH激动剂的间歇性治疗可能与较少的骨骼影响有关。

8.2.4.4 代谢影响

脂质改变很常见,可能最早在治疗的前3个月就发生。ADT还可以降低胰岛素敏感性并增加空腹血浆胰岛素水平,这是胰岛素抵抗的标志。在回顾性分析的基础上,在糖尿病患者中,二甲双胍似乎是防止代谢作用的有吸引力的选择,但是尚无足够的数据推荐在非糖尿病患者中使用二甲双胍。

代谢综合征是独立的心血管疾病危险因素,通常与胰岛素抵抗有关。该定义至少需要以下三个条件:

•腰围> 102 cm;

•血清甘油三酸酯> 1.7 mmol / L;

•血压> 130/80 mmHg或使用高血压药物;

•高密度脂蛋白(HDL)胆固醇<1 mmol / L;

•血糖> 5.6 mmol / L或需要药物治疗高血糖。

与未接受ADT的男性相比,ADT期间新陈代谢综合征的患病率更高。

骨骼肌含量严重影响基础代谢率,进而受内分泌途径影响。雄激素剥夺治疗引起的性腺功能低下对前列腺癌患者的骨骼肌产生负面影响。一项涉及252名ADT的男性的前瞻性纵向研究,中位时间为20.4个月,报告肌肉组织含量在3年中逐渐减少。一年时为1.0%,两年后为2.1%,三年后为2.4%,这在70岁以上的男性中更为明显。

8.2.4.5 心血管并发症

心血管死亡率是PCa患者的常见死亡原因。几项研究表明,仅在6个月后,ADT就会增加患糖尿病,心血管疾病和心肌梗塞的风险。RTOG 92-02 和94-08 实验证实,心血管风险增加,与ADT的持续时间无关,并且总体上没有增加心血管死亡率。在RTOG 8531、8610、9202,EORTC 30891或EORTC 22863 实验的系统荟萃分析中,尚无心血管死亡率增加的报道。然而,由于对纳入研究的偏重考虑,人们对该荟萃分析的结论提出了严重关注。观察数据的荟萃分析报告了在接受PCa治疗的男性中,ADT与心血管疾病风险之间的一致性。GnRH激动剂与非致命性或致命性心肌梗塞或中风之间的相关性分别为:RR 1.57(95%CI:1.26-1.94)和RR:1.51(95%CI:1.24-1.84)。数据库回顾性分析显示出现代谢综合征曾报告过先前充血性心力衰竭或心肌梗塞的患者心血管疾病死亡率增加。有人提出,与激动剂相比,LHRH拮抗剂可能与心血管疾病的发病率更低。但是,这些研究中使用的方法并没有提供令人信服的证据来证明这些化合物具有明显的优势。

这些担忧导致了美国心脏、癌症协会和泌尿科协会的FDA警告和共识文件。预防性建议包括非特异性措施,例如减肥、增加运动、改善营养和戒烟。

8.2.4.6 疲劳

疲劳通常是ADT的副作用。经常运动似乎是最好的保护措施。贫血可能是疲劳的原因。贫血需要病因学诊断(髓质浸润、肾功能不全、铁缺乏症、慢性出血)和个体化治疗。如果发现铁缺乏,必须系统地补充铁(仅使用注射剂)。如果存在严重的贫血,则需要定期输血。考虑到可能增加的血栓血管事件风险,在特殊情况下可考虑使用促红细胞生成剂。

8.2.4.7 神经系统副作用

空腹似乎也与中风的风险增加有关,并且怀疑与抑郁症和认知下降(例如阿尔茨海默氏病)的风险增加有关。

8.3 PCa男性的整体生活质量

PCa患者的长时间存活,不一定等于生活质量较高。有明确证据表明,对某些男性进行PCa诊断和治疗后,各种心理生理需求尚未得到满足,并且仍需不断支持治疗。癌症对泛家庭的影响更为广泛,认知行为疗法可以帮助减轻治疗人员的抑郁、焦虑和压力。对PCa进行根治性治疗可能会对长期QoL产生负面影响(例如性,尿和肠功能障碍),短期或长期治疗中使用的ADT可能会对其产生不良影响,如性问题、疲劳、心理疾病、不良的代谢后遗症以及增加的心血管和骨折风险。来自晚期或转移性癌症的直接症状,例如疼痛、高钙血症、脊髓压迫和病理性骨折,也对健康产生不利影响。与非癌症对照相比,接受PCa治疗后,男性的QoL(包括性功能、泌尿功能和肠功能等方面)较差。

“生活质量”的概念是主观的,对不同的男性可能有不同的含义,但是实际上在所有患者中都有一些普遍的共同特征。利用这些共同特征,已经开发出了针对PCa男性的特定工具或“患者报告的结果指标”(PROM)。这些调查问卷评估了在PCa诊断和治疗后会影响男性的常见问题,并产生了反映对HRQoL感知的影响的得分。在针对PCa男性的癌症特异性QoL结果进行两次专门的系统评价的过程中,我们的指导意见推荐了以下经过验证的PROM(参见表8.3.1)。

表8.3.1:评估癌症特定生活质量的PROM

问卷调查

项目

常规癌症治疗功能评估(FACT-G)

身体健康,社交/家庭健康,情感健康和机能健康。

前列腺癌治疗功能评估(FACT-P)

评估前列腺相关症状的12个癌症部位特定项目可与FACT-G组合使用或单独报告。

欧洲癌症研究和治疗组织QLQ-C30(EORTC QLQ-C30)

五个功能量表(身体、角色、认知、情感和社交);三种症状量表(疲劳、疼痛、恶心和呕吐);全球健康状况/生活质量量表;以及一些评估癌症患者通常报告的其他症状(呼吸困难、食欲不振、失眠、便秘和腹泻)以及对疾病的财务影响的单个项目。

欧洲癌症研究和治疗组织QLQ-PR 25(EORTC QLQ-PR 25)

尿道、肠道和治疗相关的症状,以及性活动和性功能。

扩大的前列腺癌指数综合指数(EPIC)

尿道、肠道、性功能和激素症状。

扩展的前列腺癌指数复合短表26(EPIC 26)

尿道、性功能、肠道和激素部分。

UCLA前列腺癌指数(UCLA PCI)

尿道、性功能、肠道和激素部分。

前列腺癌生活质量评分(PCQoL)

尿道、性功能、肠道部分,辅以评估焦虑的量表。

 

前列腺癌结果研究部分

尿道、性功能、肠道和激素部分。

8.3.1 局部疾病患者的长期(>12个月)生活质量

8.3.1.1 接受局部治疗的男性

前列腺癌治疗(ProtecT)实验(n=1,643名男性)的结果表明,EORTC QLQ-C30评估的全球QoL没有差异,对于50岁至69岁的T1男性,随访时间长达5年。T2期患者随机接受6个月ADT的AM,RP或RT治疗,但与AM或RT相比,接受RP治疗的男性的EPIC尿总评分(6年)差(分别为88.7和89.0和91.4)和尿失禁(分别为80.9和85.8和89.4)和性兴趣,性功能和烦恼评分(6年随访)(性兴趣分别为32.3 vs. 40.6 vs. 41.3,性功能分别为23.7 vs. 32.5 vs. 32.7和51.4 vs. 57.9 vs. 60.1) 。无法获得EORTC问卷的最小临床重要差异值。对于接受了6个月ADT的放疗的男性,在其它方面EORTC的肠道评分均较AM和RP差:功能(分别为90.8 vs. 92.3 vs. 92.3),烦恼(分别为91.7 vs. 94.2 vs. 93.7)和ProtecT实验的6年随访总结无明显区别(分别为91.2和93.2和93.0)。 

有关RP和RT的其它进一步发现得到观察性研究的支持。前列腺癌结果研究(PCOS)研究了1655名男性的队列数量,其中1,164例接受了RP和491例进行了RT。该研究报告说,在随访的5年中,接受RP的男性尿失禁和ED的患病率较高,而接受RT的男性肠功能障碍的患病率更高。然而,尽管在5年时发现了这些差异,但在15年时RP和RT之间的尿失禁,肠功能障碍或ED的调整几率没有显着差异。最近,研究者报道,尽管EBRT与肠道功能的负面影响相关,但治疗12个月后肠功能评分的差异仍低于具有临床意义的阈值。由于该研究的EBRT组中有81%的患者接受了IMRT,因此这些数据表明,当前治疗中发生副作用的风险可能会略低。当前的一项为期五年的前瞻性基于人群的队列研究支持了这一点,在该研究中,比较了具有有利和不利风险的局部疾病男性的PROs 。在1,386名具有良好风险的男性中,AS与保留神经的前列腺切除术,EBRT或LDR近距离放射疗法的比较表明,与AS相比,手术与5年时尿失禁加重和3年时性功能障碍加重有关。外照射RT与临床上AS无差异的改变有关,LDR近距离放射疗法与一年后较严重的刺激性尿,肠和性症状有关。在619名危险性疾病的男性中,非神经保留型RP和EBRT与ADT的比较表明,手术与5年后尿失禁和性功能恶化有关。

关于特定于癌症的近距离放射治疗结局,一项小型RCT(n=200)评估了局部疾病(T2a)的男性的双侧保留神经的RP和近距离放射治疗,该研究报道了男性的身体功能恶化和尿道刺激性症状一年的随访中有20%的近距离放射治疗患者中出现。但是,与治疗前的值相比,随访5年时EORTC QLQ-C30 / PR-25评分没有显着差异。应该指出的是,该实验仅在小组实验中被报道。在随后的同一组研究中,比较双侧保留神经的RARP和近距离放疗(n=165),发现前6个月近距离放疗改善了尿失禁,但2年有效率降低。这些数据以及对涉及13,604例患者的18项随机和非随机研究的综合总结,是以下建议的基础。

8.3.1.2 接受局部治疗的男性生活质量准则

建议

强度等级

建议符合的患者进行积极的监测,与根治性前列腺切除术或外部放射疗法相比,总的患者的生命期长达5年。

讨论手术对泌尿和性功能的负面影响,以及放疗对患者肠功能的负面影响。

建议近距离放射治疗的患者对刺激性尿道症状的不良影响评估在治疗一年后而非治疗五年后。

8.3.2 改善被诊断患有PCa的男性的生活质量

  • 接受局部治疗的患者

在患有局部疾病的男性中,护士领导的多学科康复(解决性功能、癌症忧虑、人际关系问题、抑郁、处理肠道和泌尿功能问题)对性功能产生了短期的积极影响(4个月)(影响大小为0.45),并且长期(12个月)对性限制(影响大小0.5)和癌症担忧(影响大小0.51)的积极影响。

对于患有手术后尿失禁的男性,保守治疗方法包括有或没有生物反馈的骨盆底肌肉训练,电刺激,体外磁神经支配(ExMI),加压装置(阴茎夹),生活方式改变或多种方法的组合。这些保守干预措施的有效性和价值仍不确定。与干预前相比,包括悬带和人工尿道括约肌在内的外科手术干预显着减少了每天使用的护垫数量并提高了QoL。总体治愈率约为60%,尿失禁改善率约为25%。

PDE5抑制剂在阴茎康复中的使用受到了一些争论。单中心,双盲RCT的100名接受神经保护手术的男性与按需使用相比,每晚使用西地那非(50mg)没有益处。但是,对于年龄<68岁的男性多中心双盲RCT(n=423),正常勃起功能正常,常规或机器人辅助的腹腔镜保留神经的RP,他达拉非(5mg)每天一次可改善参与者在9个月的随访中与“按需”或安慰剂20 mg相比,EPIC的性领域得分(最小二乘平均差9.6:95%CI:3.1-16.0)。因此,基于不一致的结果,即使有在RP后早期使用PDE5抑制剂进行阴茎康复的趋势,也没有明确的建议。详细讨论可参见《 EAU性与生殖健康指南》。

  • 系统治疗的患者

与接受根治性治疗的男性相似(见上文),在经历RT和ADT的T1-T3疾病男性中,由护士领导的心理支持和物理治疗师领导的多学科康复相结合,报告了QoL的改善。具体而言,该干预涉及围绕患者需求进行的行动计划,这些需求涉及生活方式的改变,体重控制,上厕所习惯,性行为和心理问题。这是骨盆底肌肉疗法的补充。发现了EPIC结构域的尿液(调整后的平均值4.5:95%CI:0.6-8.4),刺激性(调整后的平均值5.8:95%CI:1.4-10.3)和内分泌(调整后的平均值4.8:95%CI:0.8-8.8)有所改善长达22周的随访。

提供中等强度的有氧运动和抵抗运动训练可改善EORTC QLQ-C30的作用(均值调整为15.8:95%CI:6.6-24.9)和认知领域结局(均值调整为11.4:95%CI:3.3-19.6)以及疲劳(调整后平均值11.0:95%CI:20.2-1.7),恶心(调整后平均值4.0:95%CI:7.4-0.25)和呼吸困难(调整后平均值12.4:95%CI:22.5-2.3)的症状量表ADT治疗的男性3个月。此类干预措施还报告了长期ADT的男性FACT-P的临床相关改善(平均差异8.9:95%CI:3.7-14.2)。这些发现得到了系统评价的支持,该系统评价在一项高质量实验的荟萃分析中报告了特定于癌症的QoL改善了12周(SMD 0.33:95%,CI:0.08-0.58)。

如果饮食中摄入的维生素D不足,应提供维生素D和钙的补充,因为有证据表明,维生素A和钙对男性ADT的骨骼影响不大。

双膦酸盐可在一年内使髋部和脊椎的骨密度增加多达7%。唑来膦酸的最佳治疗方案尚不清楚:每季度或每年注射。相关的是因为颌骨坏死的风险与剂量和时间有关。对于BMD <2.5的患者,可以考虑每季度进行一次治疗,因为每年一次的注射不太可能提供足够的保护作用。

在M0患者中,denosumab已被证明可以使腰部BMD增加5.6%,而安慰剂组在2年后每6个月使用60 mg皮下注射,可使腰椎BMD降低1%。这与椎骨骨折风险的显着降低有关(1.5%比3.9%,p=0.006)。无论年龄(<或>70岁),ADT的持续时间或类型,初始BMD,患者体重或初始BMI,其益处都是相似的。这种益处与任何明显的毒性无关,例如颌骨坏死或椎体骨折愈合延迟。在M0患者中,使用更高的剂量(每4周120mg),骨转移延迟显示为4.2个月,对OS无任何影响,但副作用增加。因此,不建议以后使用该方案。

8.3.2.1 接受全身治疗的男性生活质量准则

建议

强度等级

为男性提供雄激素剥夺治疗(ADT),在受过训练的运动专家的监督下进行12周的有氧运动和阻力运动综合训练。

建议男性进行ADT,以保持健康的体重和饮食,停止吸烟并每年进行糖尿病和高胆固醇血症筛查。确保钙和维生素D符合推荐水平。

为T1-T3期患者提供由护士领导专科团队,根据患者的个人意愿进行跨学科的康复,解决失禁、性行为、抑郁和对复发的恐惧,社会支持以及积极治疗后积极的生活方式改变。

长期ADT双发射X射线骨密度仪(DEXA)扫描开始,以评估骨矿物质密度。

使用WHO FRAX工具指导长期ADT的男性骨矿物质密度的监测和治疗。


9.参考文献(略)


10.利益冲突(略)


11.引文信息(略)


原文链接:https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/


声明:本内容仅代表嘉宾观点,不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权,侵权必究!


编译:吴荣华(重庆市新桥医院泌尿外科中心
编辑:张越然
审核:郭涛



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