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【EAU2020】保守治疗、α1-受体阻滞剂|男性LUTS指南(四)

作者: 学习联盟 05-14 10:12 收藏

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接上期



5.治疗

5.1 保守治疗

5.1.1. 观察等待(WW)

许多男性LUTS患者的症状尚未严重到需要药物或手术治疗。所有患者在治疗前必须进行正式评估,以了解症状严重程度及是否存在合并症。多数患者的病情会保持稳定数年,少数患者会进展至AUR或出现合并症(如肾功能不全或结石)。所以观察等待对不受症状困扰的患者是可行的。一项研究显示,大约85%的轻度LUTS患者在一年的观察等待期间病情保持稳定。

一项研究比较了WW和经尿道前列腺切除术对中度LUTS患者的作用,手术组的膀胱功能(尿流率和PVR量)得到改善,尤其是症状困扰重的患者。WW组有36%的患者在5年内接受手术治疗,其余64%的患者情况良好。不断增加的症状困扰程度和PVR量是临床失败的最佳预测因子。没有合并症的轻-中度LUTS且症状困扰不严重的患者适合接受WW。

5.1.2 行为和饮食习惯的改变

通常包括以下内容:

  • 教育(关于患者的病情)

  • 安慰(癌症不是导致尿路症状的原因)

  • 定期监测

  • 生活方式建议,例如:

· 在不便的情况下(如夜间或外出社交时),通过减少特定时间的液体摄入量来减轻尿频;

· 避免/适量摄入咖啡因和酒精,上述物质具有利尿和刺激作用,会增加液体排出,加重尿频、尿急和夜尿;

· 使用两步排尿法;

· 挤压尿道来防止尿末滴沥;

· 分散注意力的技巧:如挤压阴茎、呼吸练习、会阴加压以及不要老想着膀胱和厕所的心理技巧,以帮助控制储尿期症状。

· 膀胱再锻炼:鼓励患者有尿急感时憋尿,以增加膀胱容量、延长排尿间隔;

· 审查药物、优化给药时间、改用对尿路影响小的药物(尤其是利尿剂);

· 在患者的灵巧度、活动度或精神状态受损时,提供必要的协助;

· 治疗便秘。

目前有证据表明,将自我管理作为WW的一部分可以减轻症状和延缓进展。经过一年的随访,接受标准治疗和自我管理的患者比只接受标准治疗的患者有着更好的症状改善和生活质量。

5.1.3.现实考虑

尚未单独研究自我管理中的组成部分。上述生活方式的建议来源于正式的共识方法。还需要这方面的进一步研究。


证据摘要

证据级别

对症状困扰较小或希望延迟治疗的患者,WW通常是一种安全的选择。5年治疗失败率为21%,79%的患者临床表现稳定。

1b

另一项研究显示,接受WW平均随访17个月,81%的患者临床表现稳定。

2

经过1年的随访,接受标准治疗和自我管理的患者比只接受标准治疗的患者有着更好的症状改善和生活质量。

1b


推荐

强度等级

将WW用于轻/中度症状、症状困扰小的患者。

在LUTS患者接受治疗之前或治疗期间,给予生活方式的建议。


5.2 药物治疗

5.2.1 α1-肾上腺素受体拮抗剂(α1-阻滞剂)

作用机制:α1-阻滞剂通过抑制内源性去甲肾上腺素对前列腺平滑肌细胞的影响来减轻前列腺张力和BOO。但α1-阻滞剂对尿动力学测得的膀胱出口阻力几乎没有影响,LUTS因治疗而改善可能与梗阻关系不大。因此,可能还存在其他的相关机制。

α-1-肾上腺素受体也位于前列腺以外(如膀胱和/或脊髓),其中α1-肾上腺素受体亚型(α1B-或α1D-肾上腺素受体)可以作为介质发挥作用。位于血管、前列腺以外的平滑肌细胞和中枢神经系统的α1-肾上腺素受体可以介导不良事件。

目前可用的α1-阻滞剂包括:盐酸阿呋唑嗪(alfuzosin)、甲磺酸多沙唑嗪(doxazosin)、西洛多辛(silodosin)、盐酸坦索罗辛(tamsulosin)、盐酸特拉唑嗪(terazosin)和萘哌地尔(naftopidil)。虽然不同成分的药代动力学和耐受性不同,但临床疗效总体差异不大。

疗效:α1-阻滞剂之间的间接比较和有限直接比较表明,所有α1-阻滞剂在适当的剂量下疗效相似。药物在数小时或数天内即可出现超过安慰剂的疗效,但其临床效果需要数周时间才能完全显现。

对照研究表明,α1-阻滞剂通常可使IPSS下降约30-40%,并使Qmax升高约20-25%,但安慰剂组也取得了相当大的改善。在开放性研究中,IPSS下降幅度达50%,Qmax升高幅度达40%。最近的一项SR和荟萃分析表明,由于Qmax的小幅改善对应着PFS中BOO指数的相关改善,所以Qmax的变化低估了α1-阻滞剂对BPO的实际作用。

α1-阻滞剂对储尿期和排尿期LUTS均有改善作用。一项随访小于1年的研究表明,α1-阻滞剂不会影响前列腺大小。多项长期研究表明,α1-阻滞剂对小前列腺(<40ml)患者的疗效更好。有研究表明,α1-阻滞剂对各个年龄段患者的疗效相似。虽然长期研究表明α1-阻滞剂不会减小前列腺大小,也不能预防AUR,但最近有证据表明α1-阻滞剂(阿呋唑嗪和坦索罗辛)可缓解AUR。在使用α1-阻滞剂期间,IPSS的下降和Qmax的升高能维持至少4年。

耐受性和安全性:不同成分的组织分布、受体亚型选择性和药代动力学特征决定了不同药物的耐受性。α1-阻滞剂最常见的不良反应是乏力、头晕和(体位性)低血压。多沙唑嗪和特拉唑嗪的血管舒张作用最明显,阿呋唑嗪和坦索罗辛的血管舒张作用最小。患有心血管合并症和/或合用血管活性药物的患者容易出现α1-阻滞剂引起的血管舒张。相反,选择性α1A-阻滞剂西洛多辛导致低血压的几率与安慰剂相当。一项大型回顾性队列研究表明,年龄>66岁的男性使用α1-阻滞剂时,低血压所致跌倒(优势比[OR] 1.14)和骨折(OR 1.16)的风险增加。

2005年报道了一种对白内障手术有影响的、被称为术中虹膜松弛综合征(IFIS)的眼部不良事件。一项荟萃分析研究了使用阿呋唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛和特拉唑嗪后出现IFIS的风险,结果表明所有α1-阻滞剂均增加了IFIS的风险,其中坦索罗辛导致IFIS的OR更高。谨慎起见,应在白内障手术前停用α1-阻滞剂,并告知眼科医生有关α1-阻滞剂的使用情况。

一项SR显示,α1-阻滞剂对性欲没有不利影响,对勃起功能有益作用小,但会导致异常射精。起初认为是由逆行射精所致,但最近数据表明是因为射精过程中精液量减少或缺乏所致。年轻是一个明显的风险因素。最近一项荟萃分析显示,与安慰剂相比,α1-阻滞剂导致射精功能障碍(EjD)更为常见(OR 5.88)。其中,坦索罗辛和西洛多辛导致EjD的风险更大(OR 8.57和32.5),而多沙唑嗪和特拉唑嗪导致的风险较低(OR 0.80和1.78)。一项meta回归分析显示,EjD的发生与尿路症状和尿流率的改善具有独立相关性,这表明α1-阻滞剂越有效,EjD发生率越高。

实际问题:由于α1-阻滞剂起效快、疗效好、不良事件的发生率和严重程度低,通常作为男性LUTS的一线治疗药物,但α1-阻滞剂不能预防AUR和杜绝手术。白内障手术前应告知眼科医生有关α1-阻滞剂的使用情况。使用非选择性α1-阻滞剂治疗老年患者时,应向其告知体位性低血压的风险。使用选择性α1-阻滞剂治疗性活跃患者时,应向其告知EjD的风险。


证据摘要

证据级别

与安慰剂相比,α1-阻滞剂能有效改善IPSS和Qmax。

1a

与安慰剂相比,阿呋唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪在统计学上显著增加了血管相关事件的风险。

1a

阿呋唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛和特拉唑嗪与IFIS的风险增加有关。

1a

与安慰剂相比,α1-阻滞剂导致EjD更常见,尤其是选择性α1-阻滞剂坦索罗辛和西洛多辛。

1a


推荐

强度等级

将α1-阻滞剂用于中-重度LUTS男性。


(未完待续……)


原文链接:https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

译者简介

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王冬,泌尿外科主治医师,科普专栏写手,#UroSoMe践行者。现就职于陕西中医药大学附属医院。

近3年参与省级课题2项,发表学术论文7篇,其中以第一作者在中华系列杂志发文3篇。2019年度在社交媒体撰写科普类或专业类文章10余篇,单篇最高UV量2万余次。

声明:本内容仅代表嘉宾观点,不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权,侵权必究!


编译:王冬(陕西中医药大学附属医院)
编辑:榭小仙
审核:郭涛


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