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【EAU2020】联合用药 | 男性LUTS指南(七)

作者: 学习联盟 05-17 09:34 收藏
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接上期


5.2.7. 联合用药

5.2.7.1. α1-阻滞剂+5α-还原酶抑制剂

作用机制:联合用药包括一种α1-阻滞剂和一种5-ARI。α1-阻滞剂在数小时或数天内显示出临床效果,而5-ARI需要数月才能发挥出全部临床疗效。已有临床试验对非那雄胺与特拉唑嗪、多沙唑嗪或特拉唑嗪合用、度他雄胺与坦索罗辛合用作了评估。

疗效:已有数项研究将联合用药与单用α1-阻滞剂、5-ARI或安慰剂作了比较。最初的随访6-12个月的研究表明,α1-阻滞剂在减轻症状方面优于非那雄胺,而两药合用并不优于单用α1-阻滞剂。在安慰剂研究中,与安慰剂相比,α1-阻滞剂始终更有效,但非那雄胺却不是。MTOPS研究的1年数据显示了类似的结果。

MTOPS和CombAT研究的长期数据(4年)显示,联合用药在改善症状和Qmax方面优于单一用药,在降低AUR风险和手术需求方面优于单用α1-阻滞剂。

CombAT研究表明,治疗后第9个月,联合用药在改善症状和尿流率方面优于单一用药,治疗后第8个月,联合用药在AUR和手术需求方面优于α1-阻滞剂。因此,MTOPS的差异可能反映了不同的纳入和排除标准以及基线患者特征。

一项RCT和一项开放性多中心试验评估了联合用药6-12个月后停用α1-阻滞剂的影响。第一个试验在坦索罗辛与度他雄胺合用6个月后停用坦索罗辛,几乎四分之三的患者症状没有恶化,但基线症状严重(IPSS>20)的患者可能从联合用药中获益更长时间。

最近的一项试验评估了联合用药9个月后继续单用非那雄胺3个月和9个月的症状结果,下尿路症状的改善在联合用药后能维持3个月(IPSS差异为1.24)和9个月(IPSS差异为0.4)。该研究的局限性为持续时间短和停药后随访时间短。

MTOPS和ComAT研究表明,在预防临床进展方面,将IPSS增加至少4分、AUR、UTI或血肌酐升高>50%作为标准,联合用药优于单一用药。MTOPS研究发现,与安慰剂相比,非那雄胺与多沙唑嗪合用使长期临床进展风险(主要是IPSS的增长)下降了66%,也比单用其中一种药物的下降幅度大(分别为34%和39%)。此外,非那雄胺(单用或合用)能显著降低AUR的风险和BPH手术的需求,但单用多沙唑嗪没有该作用。在CombAT研究中,与坦索罗辛相比,联合用药4年后使AUR的相对风险下降68%、BPH手术需求的相对风险下降71%、症状恶化的相对风险下降41%。为了预防AUR和/或避免手术治疗,13例患者需将度他雄胺与坦索罗辛合用4年,与单用坦索罗辛相比,其绝对风险下降(危险差)7.7%。

CONDUCT研究作为一项纳入742例患者持续2年的RCT,将度他雄胺与坦索罗辛以固定剂量合用、WW逐步应用坦索罗辛的疗效和安全性作了比较。各组都给予详细的生活方式建议。固定剂量联合用药组能迅速并持续改善中度LUTS男性患者的疾病进展风险。24个月时IPSS的差异在活动组和安慰剂组分别为5.4和3.6(p<0.001)。此外,与WW相比,坦索罗辛与度他雄胺合用使临床进展(主要表现为症状恶化)的相对风险显著下降43.1%、绝对风险下降11.3%(需治数(NNT)=9)。

根据CombAT研究的4年结果,评估了单用度他雄胺或坦索罗辛或两药合用后,基线变量对IPSS变化的影响。在48个月的全部分析基线变量中,联合用药在持续改善LUTS方面优于单用坦索罗辛。

最近,一项大型RCT将非那雄胺联合他达拉非5mg与单用非那雄胺作了比较。该研究支持这种新颖的联合用药理念,并在PDE5Is章节有更详细的描述。

耐受性和安全性:已有联合使用两种药物的不良事件被报道。联合用药期间的不良事件主要发生在α1-阻滞剂与5-ARIs合用时。联合用药的不良事件发生率更高。MTOPS研究表明,多沙唑嗪与非那雄胺合用后第一年,治疗相关不良事件的发生率更高。一项荟萃分析评估了LUTS/BPH药物对射精功能的影响,与单用其中一种药物相比,α1-阻滞剂与5-ARIs合用使EjD的风险增加了3倍。

现实考虑:与单用α1-阻滞剂或5-ARI相比,联合用药能改善LUTS、增加Qmax并在预防疾病进展方面具有优势,但联合用药也与较高的不良事件率有关。因此,联合用药应主要用于中-重度LUTS且有疾病进展风险(较大的前列腺体积、较高的PSA浓度、老年、较高的PVR、较低的Qmax)的男性患者。仅在打算进行长期治疗(超过12个月)时才考虑联合用药,并应告知患者有关信息。中度LUTS男性患者可在联合用药6个月后考虑停用α1-阻滞剂。


证据摘要

证据级别

MTOPS和CombAT研究的长期数据(4年)显示,联合用药在改善症状和Qmax方面优于单一用药,在降低AUR风险和手术需求方面优于单用α1-阻滞剂。

1b

MTOPS研究发现,与安慰剂相比,非那雄胺与多沙唑嗪合用使长期临床进展风险(主要是IPSS的增长)下降66%,也比单用上述两种药物的下降幅度大。

1b

CombAT研究发现,与坦索罗辛相比,联合用药4年后使AUR风险下降68%、BPH手术需求风险下降71%、症状恶化风险下降41%。

1b

α1-阻滞剂或5-ARIs导致的不良事件在两药合用时也可出现。

1b


推荐

强度等级

将α1-阻滞剂与5α-还原酶抑制剂合用于中-重度LUTS且疾病进展风险增加(如前列腺体积>40mL)的男性。


5.2.7.2 α1-阻滞剂+毒蕈碱受体拮抗剂

作用机制:联合用药包括一种α1-阻滞剂和一种抗毒蕈碱药物,分别用来阻断α1-肾上腺素受体和毒蕈碱受体。尚未在临床试验中对所有药物组合进行评估。

疗效:数项持续4-12周的RCTs和前瞻性研究表明,联合用药既可作为OAB和假定BPO的初始治疗,也可作为单用α1-阻滞剂仍有持续性储尿期症状的序贯治疗。一项试验比较了单用α1-阻滞剂萘哌地尔(未在多数欧洲国家注册)和与抗毒蕈碱药物合用的作用,大多数排尿期和储尿期LUTS男性需在单用α1-阻滞剂后加用抗胆碱能药物,尤其是症状持续时间长,以及有储尿期症状且前列腺体积小的男性。

在减轻尿急、UUI、尿频、夜尿和IPSS,改善QoL方面,联合用药优于单用α1-阻滞剂或安慰剂。单用托特罗定主要改善血清PSA<1.3ng/mL男性的症状,而联合用药无论PSA浓度如何,症状改善均较好。

加用抗毒蕈碱药物能减轻单用α1-阻滞剂期间的持续性LUTS。关于抗毒蕈碱药物对男性患者有效性和安全性的两项SRs表明,联合用药能带来显著益处。一项纳入3548例患者关于BPH/OAB的荟萃分析表明,与单用α1-受体阻滞剂相比,将α1-阻滞剂与抗毒蕈碱药物合用作为初始治疗能改善储尿期症状和QoL,而不会引起排尿功能显著恶化,两组之间的总IPSS和Qmax没有差异。

治疗的有效性主要显著表现在中-重度储尿期LUTS男性。联合用药长达一年的患者症状缓解得以维持,并且AUR发生率低。对中-重度储尿期、排尿期症状且PVR<150mL的男性,与单用安慰剂或α1-阻滞剂相比,联合用药后症状改善与健康相关QoL改善有关。

耐受性和安全性:单用α1-阻滞剂或抗毒蕈碱药物的不良事件在两药合用时均可出现。最常见的副作用是口干。某些副作用(如口干或射精失败)的发生率可能升高,但不能将这简单地归因于药物叠加。联合用药可导致PVR升高,但通常临床意义不大,并且治疗一年后的AUR风险低。抗毒蕈碱药物与α1-阻滞剂合用不会使OAB症状男性的最大尿流率明显下降。

最近一项RCT比较了索利那新与安慰剂对LUTS伴BOO男性最大逼尿肌压力和Qmax的作用,在主要尿动力学指标方面,联合用药不亚于安慰剂,在升高Qmax方面,联合用药优于安慰剂。

现实考虑:药物类效应可能是α1-阻滞剂和抗毒蕈碱药物疗效和QoL的基础。由于相关研究主要以储尿期症状作为终点、持续时间短并且仅针对基线PVR低的男性,因此在联合用药期间应监测PVR。


证据摘要

证据级别

α1-阻滞剂与抗毒蕈碱药物合用能改善LUTS导致的QoL损害。

2

与单用α1-阻滞剂相比,α1-阻滞剂与抗毒蕈碱药物合用能更有效地减轻尿急、UUI、尿频、夜尿和IPSS。

2

单用α1-阻滞剂或抗毒蕈碱药物的不良事件在两药合用时均可出现。

1

对PVR<150mL的男性,α1-阻滞剂或抗毒蕈碱药物合用导致AUR的风险低。

2


推荐

强度等级

对中-重度LUTS患者,如果单用α1-阻滞剂或抗毒蕈碱药物后储尿期症状缓解不明显,则将两药合用。

不要将联合用药用于PVR>150mL的男性。


(未完待续……)


原文链接:https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

译者简介

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王冬,泌尿外科主治医师,科普专栏写手,#UroSoMe践行者。现就职于陕西中医药大学附属医院。

近3年参与省级课题2项,发表学术论文7篇,其中以第一作者在中华系列杂志发文3篇。2019年度在社交媒体撰写科普类或专业类文章10余篇,单篇最高UV量2万余次。


声明:本内容仅代表嘉宾观点,不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权,侵权必究!


编译:王冬(陕西中医药大学附属医院)
编辑:榭小仙
审核:郭涛

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