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【EAU2020】原发性尿道癌(二)

作者: 学习联盟 06-15 14:34 收藏
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7. 疾病的治疗

7.1 针对于男性的原发性局限性尿道癌的治疗

既往对于男性的远端尿道癌多遵从于阴茎癌的处理原则,应在距离原发病灶较大的安全距离之外进行外科切除。总体而言,处于远端的尿道癌的存活率显著高于近端的病患。因此,如何针对尿道远端的肿瘤患者进行治疗措施的优化,既能坚持肿瘤学无瘤原则,又能改善术后功能恢复及生活质量提高,成为了广大临床医师的关注重点。一项回顾性的研究发现,针对临床分期pT1-3 N0-2 远端的尿道癌采用严格设计的保留阴茎手术,并对临床可疑淋巴受累的病患采用额外的髂/腹股沟淋巴结清扫术,甚至术中切缘距原发病灶<5mm(平均随访时间 17-37月),目前暂无局部复发的依据。这也提示淋巴结的转移状态是预后的关键因素。近期发表的类似研究上,也证实了保留阴茎手术的可行性。然而,仍有一部分尿道远端肿瘤的患者采取保留阴茎手术后,术后表现为阳性切缘局部进展,多见于原发肿瘤合并淋巴血管及神经侵犯的病患。 

7.1.1针对男性原发局限性尿道癌的治疗的证据综合和指南推荐

证据综合

级别

在远端尿道肿瘤中,以最小的安全边际进行部分尿道切除术并不会增加局部复发的风险。

3


指南推荐

级别

推荐强度

如果远端尿道肿瘤的手术切缘是阴性的,可以采用远端尿道切除术来替代阴茎切除术。

3

如果要进行保留阴茎的手术,应确保对尿道近端边缘进行彻底的周缘评估

3


7.2 针对于女性的原发性局限性尿道癌的治疗 

7.2.1全尿道切除和保留尿道手术

对于女性局限性尿道癌而言,为提供最大限度切除的机会,尿道癌根治术应包括所有尿道周围组织,两侧的坐骨海绵体肌及其近端,上方附着于耻骨联合以及膀胱颈口所形成的棱柱状结构。以关闭膀胱颈口及阑尾为输出道的膀胱造口术已经证实了其在女性尿道癌患者中的满意的效果。

既往的研究中报道,旨在保持下尿路的完整性及控尿功能,曾以远端尿道肿瘤为主的病人,对比了初始治疗为保留尿道手术(带或不带额外放射治疗 (RT))与全尿道切除术的结果。在一项长期的中位随访为153-175个月的研究的数据可见,接受尿道部分切除联合术中冰冻切缘的局部复发率为22-60%,而采取远端袖套状切除> 2厘米导致继发性尿失禁的患者中,42% 的患者随后需要额外的重建手术。

至于消融类技术,以经尿道电切术或激光切除术为例,既往被用于较小的尿道远端肿瘤,目前仍认为局部复发率为16%,而肿瘤相关死亡比例高达50%。这再次强调了肿瘤控制在患有远端尿道癌的妇女治疗中的重要作用,旨在防止局部和系统进展。 

7.2.2 放疗

关于女性病人的放疗效果,有很多较早的长期的研究,中位随访时间是91-105个月[66]。其中一项在人群积累剂量是65Gy(剂量分布40-105 Gy)的研究中,5年的局部控制率是64%,而7年的肿瘤相关死亡率只有49%。绝大多数本地并发症 (95%)发生在初始治疗的头两年内。尿道肿瘤所致的肿瘤负荷是唯一独立相关的参数影响局部肿瘤控制,但放疗的类型(EBRT与组织间近距离治疗)并不是。在一项研究中, 在EBRT中添加近距离治疗可使局部复发的风险降低4.2(相对危险度)。值得注意的是,盆腔脏器的毒性反应在达到局部控制者中显著(49%),包括尿道狭窄、瘘管、坏死和膀胱炎和/或出血,在30%的报告中并发症评级为严重。 

7.2.3 针对女性局限性尿道癌的治疗的证据综合和指南推荐

证据综合

级别

在远端肿瘤中,保留尿道的手术和局部放疗是尿道切除术的替代方案,但同时会增加肿瘤复发和局部毒性的风险。

3


指南推荐

级别

推荐强度

对于患有远端尿道肿瘤的女性,如果术中切缘阴性,可采用保留尿道手术,作为经典尿道切除术的替代方案。

3

对于患有局限性尿道肿瘤的女性,可提供局部放射治疗,作为尿道手术的替代方案,但局部组织器官毒性反应还需进一步评估

3

  

7.3 对于局部浸润性尿道癌的多模式治疗方案 

7.3.1  引言

原发性尿道癌的多模式治疗方案包括确定性的手术和化疗,可选择联合后续的放疗。尽管可能会取得了有希望的结果,多模式治疗方案往往未能充分利用(16%)于局部浸润性患者中。多模式治疗方案对于在泌尿上皮来源的尿道癌患者的总体生存率有贡献。在对于局部浸润性尿道癌患者进行的大型回顾性队列研究的分析中,将术后补救性放疗联合手术与单纯手术组比较,补救性放疗可以改善总体生存率。

7.3.2 术前以顺铂为基础的化疗

对于局部分期的评估,越来越多的研究证实磁共振检查能更加准确地评估对于术前新辅助化疗的治疗反应,以及术前局部病灶扩散的范围。

各项回顾性研究均已证实,以顺铂为基础的联合化疗对于浸润性原发性尿道癌,甚至对于淋巴结阳性的患者亦能延长总体生存率。不仅如此,他们再次强调了局部浸润性尿道癌患者全身静脉化疗后再手术对于长期生存的关键作用。

在一项124例患者的研究中,39例浸润性原发性尿道癌患者(31%)接受了围手术期铂类为基础的化疗(12例接受术前新辅助化疗,6例接受了术前新辅助放化疗,21例接受术后辅助化疗)。局部浸润性尿道癌患者(≥ cT3 和/或 cN+)接受了术前新辅助或术前放化疗,其总体生存获益要优于单纯手术或术后辅助化疗。另一项回顾性研究入组了44例局部浸润性尿道癌患者,其中21例患者根据其病理类型接受术前顺铂联合化疗,总体的有效率为72%,中位生存时间平均为32个月。

7.3.3 局部浸润性尿道鳞癌的放化疗联合

近期研究中,部分局部浸润性尿道鳞癌应用局部放疗联合化疗替代外科手术治疗的可行性已经显现。这些尝试也为保留生殖器提供了潜在的可能性。最大宗的回顾性研究的数据近期有更新,评估了25例原发性局部浸润性尿道鳞癌给予2周期的5-氟尿嘧啶以及丝裂霉素c联合局部放疗的效果。数据分析可见,对于放化疗的总体反应率为80%。5年的总体疾病生存率以及疾病特异生存率分别为52%和68%。在新近更新的数据中,对于无反应组或局部失效组,后续的挽救性手术无助于提高总体生存率。

7.3.4 初始手术术后复发的补救治疗

目前一项多中心研究的数据表明,初始治疗是手术,术后因出现复发性肿块以及伴随尿道症状再次接受手术或以补救性放疗,其总体生存率与无复发人群相当。

7.3.5 区域淋巴结的处理

对于尿道癌的淋巴结控制,既可以通过局部淋巴结清扫,也可以通过区域放疗及全身化疗。目前并未有充分依据支持对于所有尿道癌患者行预防性的双侧腹股沟淋巴结及盆腔淋巴结清扫。然而,对于临床可监测到增大的腹股沟区及盆腔淋巴结或肿瘤浸润周围,区域的淋巴结清扫术仍然被推荐为初始治疗,虽然仅仅有限病患从中达到根治的效果。

7.3.6针对浸润性尿道癌的多模式治疗的证据综合和指南推荐 

证据综合

级别

在局部浸润性的尿道癌中,术前新辅助以顺铂为基础的化疗,相比于单纯化疗或术后化疗,提高生存率更佳。

3

在局部浸润性的尿道鳞状细胞癌中,放化疗可能是一种手术替代疗法。

3


指南推荐

级别

推荐强度

基于泌尿科、肿瘤放疗科和肿瘤科医生组成的多学科团队,讨论和制定对局部晚期尿道癌患者的治疗方案。

3

对于局部浸润性的尿道癌,在手术前使用以顺铂为基础的新辅助化疗方案以达到根治性的效果

3

在局部晚期尿道鳞状细胞癌中,将根治性放疗(RT)与放射增敏化学疗法相结合,以达到有效治疗并保存生殖器的目的

3

对初次治疗后尿道复发的患者给予挽救性手术或局部放射治疗。

3


7.4 对于前列腺部尿道癌的治疗

对于Ta或Tis的患者,广泛性经尿道肿块电切术以及术后BCG灌注等局部保守治疗已证实有效。在BCG灌注前,选择经尿道切除前列腺与不处理前列腺组比较,前者能有效提高总体反应率(95%,66%)。但是对于前列腺电切术后标本的病理分析,因部分累及前列腺基质及导管组织,对于其局部浸润程度的评估容易偏轻。小样本的研究分析可见,对于肿瘤累及前列腺导管,对于BCG的总体反应率不一,从57-75%不等。几项更早的研究体现了对于累及前列腺导管患者,行根治性膀胱前列腺全切术,达到了非常优异的肿瘤控制效果。在对24例累及前列腺基质的患者行根治性膀胱前列腺全切术,在对于术后淋巴结的分析中可见,有12例淋巴结阳性,并且有很大部分是处于髂血管分叉以上。

7.4.1针对前列腺部尿路上皮癌的治疗的证据综合和指南推荐 

证据综合

级别

在卡介苗灌注化疗(BCG)前接受过经尿道切除术(TUR)治疗的前列腺尿路上皮癌患者,其完全缓解率高于未接受治疗的患者。

3


指南推荐

级别

推荐强度

为非浸润性尿道癌或前列腺尿道和前列腺导管原位癌患者提供经尿道切除术(TUR)和卡介苗化疗(BCG)等保留尿道的方案

3

在卡介苗灌注化疗(BCG)前对前列腺进行经尿道切除术(TUR),以加强其对卡介苗的反应。

3

对卡介苗治疗无反应的患者,或有广泛的导管或基质受累的患者,应行膀胱前列腺切除术和扩大盆腔淋巴结切除术

3

  

7.5 远处转移病患

目前暂时没有关于尿道癌远处转移患者的特殊数据。应根据其组织类型,选取系统性治疗。如果是以尿路上皮为主,欧洲泌尿外科指南关于远处转移的膀胱癌的指南值得借鉴。虽然目前很多临床研究集中于免疫学治疗,但是迄今为止,仍缺乏对于此类人群的整体反应率的数据。

8.预后

因为原发性尿道癌的整体发病率较低,术后随访仍缺乏系统评估。但仍推荐依据病患的个体化危险因素进行严密的术后随访,对于选择了保留阴茎的手术的病患,由于缺乏特异性数据,仍建议以严密的尿细胞学检查,尿道膀胱镜检以及定期多区域的影像学检查为主。


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*如果打算进行保留阴茎/保留尿道手术或部分尿道切除手术,应确保彻底的尿道浸润情况的评估
**鳞状细胞癌 
***区域性淋巴结肿大应考虑行区域淋巴结清扫术
****考虑新辅助化疗 
*****对于广泛浸润或卡介苗化疗无效的疾病:考虑(原发性)膀胱前列腺切除术+/-全尿道切除术+淋巴清扫术
BCG=卡介苗; CT =计算机断层扫描; MRI=核磁共振成像;
PUC=原发性尿道癌; TUR=经尿道电切。


9. 参考文献(略)


10.利益冲突(略)


11.引文信息(略)


原文链接:https://uroweb.org/guideline/primary-urethral-carcinoma/

译者简介

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周鹏,副主任医师,医学硕士。擅长于泌尿系肿瘤的微创及综合治疗,尤其是去势难治性前列腺癌的综合处理,对于泌尿系结石的软硬镜手术及前列腺增生及男科手术整形也积累了相当的经验。

杭州市男科学分会委员,杭州市中西医结合学会泌尿外科分会委员,杭州市泌尿系结石学组委员。2010年参加CUA与EAU联合组织的泌尿外科青年医师培训。2015年经浙江省卫生厅选派赴英国Bristol Southmead医学中心进修微创泌尿外科技术。2017年受邀在亚洲泌尿外科学会年会做《阴囊巨大Paget病的综合治疗的报告》。2018年在伊斯坦布尔世界尿石症联盟年会《BMI与体外冲击波碎石影响因素》分会场发言。2019年美国泌尿外科学会年会《坦索罗辛联合索利纳新在支架管相关症状患者中的多中心研究》分会场发言。2019年UAA亚洲泌尿外科年会亦有分会场发言。曾在《中华实验外科杂志》、《中华医院感染学杂志》、《浙江医学》发表多篇论文。


编译:周鹏(杭州市第三人民医院)
校对:张楷乐上海交通大学附属第六人民医院)
编辑:榭小仙
审核:郭涛

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