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病例分享|探界·膀礴聚“例” 泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛第九场(参赛病例01)

作者: 刘春辉 07-27 14:13 收藏

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编者按

由百济神州和学习联盟共同举办的探界·膀礴聚“例”泌尿外科中青年医生免疫治疗病例挑战赛已正式启动。赛事一触即发!2020年7月27日至7月31日,为您带来东区3组的精彩对决。
今日展示东南大学附属中大医院刘春辉老师的病例,文末附投票入口,欢迎您投出宝贵的一票。


病 例 分 享

病史资料:

  • 祁XX,男性,59岁


  • 2018年11月因“血尿10天”入住我院。


  • 现病史:患者10天前无明显诱因下出现肉眼血尿,为全程血尿,无尿频、尿急、尿痛;无寒战高热,无恶心呕吐,无胸闷气喘,无腹痛腹胀等不适。5天前患者至当地医院就诊,查腹盆部CT示:右输尿管下段占位。后至六合区中医院就诊,查彩超示:右肾盂积水;右侧输尿管上段扩张(中下段梗阻可能)。建议至上级医院进一步治疗。今来我院门诊就诊,门诊拟“右输尿管占位”收住入院。病程中,患者一般精神可,饮食睡眠可,大便正常,近期无体重明显改变。


  • 既往史:无特殊


  • 辅助检查:

血细胞分析:WBC 9.55×109/L,Hb 144g/L,PLT 205×109/L
生化:葡萄糖 6.31 mmol/L,尿素 6.5mmol/L,肌酐 82umol/L
尿常规:隐血3+,白细胞1+,酮体1+


  • 胸腹盆腔CT平扫+增强+腹部CTU(2019年11月)示:

1.右侧输尿管中段占位并全程输尿管及右侧肾盂肾盏扩张积水;

2.双肾周渗出;右肾下极微小囊肿;

3.膀胱后壁局部稍增厚;

4.前列腺钙化灶;

5.主动脉粥样硬化。


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  • 尿脱落细胞学:未见恶性肿瘤细胞


入院诊断:

右输尿管占位:输尿管癌?

右肾盂积水

2型糖尿病


手术方案:

保肾手术?

根治性肾输尿管切除术?

淋巴结清扫?



  • 保肾手术适应证:①对有双肾但为低危UTUC的患者,可以行保肾手术治疗。同时需满足以下条件:单个肿瘤,肿瘤<2cm,尿脱落细胞学报告为低级别UC,影像学上没有浸润性病变的证据,患者理解并同意接受密切随访。②对孤立肾或肾功能受损患者,如果不影响肿瘤控制,可以行保肾手术。

  • 根治性肾输尿管切除术:无论肿瘤位置,开放肾输尿管切除术加膀胱袖状切除都是高危UTUC的标准治疗。适应症包括:影像学可疑为浸润性UTUC;尿脱落细胞学发现高级别肿瘤;多发肿瘤;非浸润性肿瘤但较大(>2cm)

  • 淋巴结清扫:淋巴引流的解剖范围尚未明确。淋巴结清扫是否获益并无一致性结论。


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  • 低危:单发病灶、肿瘤<2cm、尿脱落细胞学发现低级别尿路上皮细胞癌,CTU表现为非侵袭性肿瘤

  • 高危:并发肾积水、多发病灶、肿瘤>2cm、尿脱落细胞学发现高级别UC、输尿管镜活检为高级别UC、有因膀胱癌行根治性膀胱切除术、CTU表现为侵袭性肿瘤和存在变异病理类型。



  • 2018年11月于我院行机器人辅助腹腔镜下右侧半尿路切除术
  • 术后病理:

肿瘤位置:输尿管中段;


肿瘤大小:范围约2cm×1.7cm;

组织学类型:浸润性尿路上皮癌;

相关的尿路上皮病变:尿路上皮原位癌;

组织学分级:高级别;

肿瘤播散:肿瘤侵犯输尿管周围脂肪;

切缘: 环周切缘见癌累及;下切缘未见肿瘤累及;

淋巴管血管侵犯:未见明确脉管内瘤栓;

区域淋巴结:未送检;

额外病理发现:(右髂血管旁结节切除标本):见癌累及。


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  • 诊断:

右输尿管高级别尿路上皮癌(T3NxM0)
2型糖尿病


  • 术后复查:

肾功能(术后第1天):尿素 5.0umol/L,肌酐108umol/L
肾功能(术后第6天):尿素 9.4umol/L,肌酐 89umol/L


下一步治疗方案:

  • 术后膀胱灌注能降低膀胱肿瘤复发风险


  • 全身化疗:研究有限,证据等级受限;铂类为基础的化疗可以改善患者总生存率和无病生存率。


  • 放疗:不推荐


  • 2020年3月因“左颈部包块2周”再次来院


  • 男性肿瘤标志物:CEA 8.65 ng/ml, CA199 156U/ml,CA724 55.4U/ml,CYFRA21-1 7.9 ng/ml。


  • 肾功能:尿素 5.0 mmol/L,肌酐 93umol/L


  • PET-CT示:左侧颈部、左侧锁骨区、左侧腋窝及腹膜后淋巴结,FDG代谢增高,考虑多发转移。


2020-03-27 PET-CT

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  • 患者诊断:

输尿管癌术后多发转移
2型糖尿病


  • 下一步治疗:

化疗?

免疫治疗?

化疗+免疫治疗?



IMvigor130研究


  • 研究设计:


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PFS(ITT人群 A组 vs C组)——标准化疗基础上联合atezo延长PFS至8.2个月


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无论是否联合标准化疗,一线使用atezo的患者os均可延长至16个月左右


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安全性(AESIs提示潜在的免疫相关病因学)


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  • ECOG:1分


  • 甲状腺功能:无异常


  • 皮质醇节律:无异常


  • 予患者吉西他滨+奥沙利铂+替雷丽珠单抗治疗;2020-04-01开始,给药周期21天


  • 2次给药后患者无不良反应,要求回当地医院继续用药


  • 2020-05-26当地医院复查胸部+腹部增强CT:腹膜后稍大淋巴结


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