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【EAU2020】儿童腹腔镜手术的基本原则

作者: 钟量 07-30 09:31 收藏

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编者按

本期解读的是儿童鞘膜积液诊疗指南,由国家儿童医学中心&上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科钟量博士为大家一一介绍儿童腹腔镜手术流行病学,病因学,病理生理学、技术问题和生理影响等内容。

No.1

流行病学,病因学,病理生理学



近年来腹腔镜和机器人辅助腹腔镜手术迅速普及,广为小儿泌尿外科医师接受。腹腔型隐睾下降固定术,肾切除术,肾部分切除术,精索静脉高位结扎术,肾盂成形术以及输尿管再植术都可以通过腹腔镜完成。技术的进步导致手术的适应症越来越广,外科医师可以在低龄儿童甚至婴幼儿中采用微创方式完成更为复杂的手术。相比传统的开放手术,腹腔镜手术的优点包括疼痛轻,恢复快速,更为美容。而相比传统的腹腔镜手术,机器人辅助腹腔镜手术的优点包括3D视野,操控灵活,抖动少,学习曲线短,缺点则包括手术时间长,儿童腹腔空间小,耗材贵,外科医师和麻醉医师的经验限制。在肾切除术和肾盂成形术中,传统腹腔镜手术和机器人手术的成功率及并发症相似。而在输尿管再植术中,腹腔镜和机器人手术的优势尚未证实,仅推荐在有经验的中心进行。

随着世界范围内的经验积累,大家越来越关注经腹腔或经腹膜后的气腹对儿童生理的影响。与传统开放手术相比,气腹可能造成生理变化,因此需要术中密切监测。


No.2

技术问题和生理影响



1.2.1 术前评估

儿童的腹腔镜手术需要特别注意麻醉监护。麻醉团队应该充分考虑二氧化碳气腹的生理影响,患者术中体位问题,可能的手术时间延长带来的不良影响。因此,术前就应该进行强制性的详细医学检查和风险评估。由于气腹压力增大可以加重心脏负荷,术前应该着重评估心肺功能。


1.2.2 气腹

气腹可以为腹腔镜创造手术空间。二氧化碳是最常用的介质,氦气,氩气和空气也有报道可用于腹腔镜。但是二氧化碳具有易获取,无色,便宜,血液溶解度高,经肺排泄快等优点,是气腹的最佳选择。低龄儿童和婴幼儿对二氧化碳的吸收比大龄儿童更多,因此对于这一类病人应该在术中和术后复苏阶段给予更多的关注。

大部分的腹腔镜并发症和穿刺有关。一项基于5400例儿童腹腔镜手术的研究显示,总的手术并发症为5.3%,其中4.2%与气体灌注有关,包括皮下气肿,气体栓塞,器官和血管损伤等。目前有两种常用的建立气腹的穿刺方法:Hasson开放技术,Veress气腹针技术。研究表明,这两种方法在儿童中的并发症类似。绝大多数并发症是轻微的,与缺乏手术经验有关。对于婴幼儿和低龄儿童,推荐使用Hasson开放技术,可以减少并发症。

腹壁弹性与年龄相关,婴幼儿和低龄儿童的腹壁弹性明显高于大龄儿童。

气腹压力是外科医师需要重点对待的问题之一。最近的一个RCT研究对比了10kg以下的婴幼儿的两组气腹压力(6-8mmHg和9-10mmHg),发现高气腹压力与呼吸循环系统改变密切相关,还可以增加术后疼痛评分,延长术后进食时间。


1.2.3 肺部影响

气腹建立以后,横膈由于压力的原因被动抬高。这可以导致肺的顺应性下降,再加上大量的二氧化碳吸收可以造成高碳酸血症和酸中毒,特别是在手术时间延长的时候以及肺功能储备低的婴幼儿患者。在输尿管抗返流手术以及膀胱颈等盆腔手术中采取的头低脚高体位可以加剧上述病理生理改变。很多的研究表明,呼气末二氧化碳分压增高与二氧化碳吸收有关。缩短手术时间和降低气腹压力可以减少呼气末二氧化碳分压增高的风险。即使在新生儿中低氧血症也是很少见的,且可以通过增加每分钟通气量进行调节。这些研究都强调了术中密切监护的重要性。


1.2.4 循环影响

气腹压力、二氧化碳吸收和体位也可以影响循环系统。在成人中,气腹导致平均动脉压、中心静脉压以及外周血管阻力升高进而导致心输出量和每搏输出量降低。儿童中也是类似。一项研究表明,6-30月龄患儿在10毫米汞柱的气腹压力下进行腹腔镜睾丸固定术,即使血压稳定的情况下,心输出量也下降了30%。当气腹压力从12毫米汞柱降至6毫米汞柱,心脏指数以及其他指标可恢复正常。在合并先天性心脏病的患儿中采用高气腹压力可以造成卵圆孔和动脉导管重新开放。但是高气腹压力似乎对健康儿童没有特别的影响。毫无疑问的是,低气腹压力比高气腹压力更为安全。


1.2.5 肾脏影响

虽然针对儿童的研究不多,但气腹同样可以对肾脏血流造成有害影响。高气腹压力和头高脚低体位可以造成肾小球滤过率和尿量下降。一项研究表明,88%的婴儿和14%的一岁以上儿童在8毫米汞柱气腹压力下手术的前45分钟是无尿的。但是,尿量会在术后恢复正常,甚至发生一过性的多尿。虽然尿量减少不至于引起严重的后果,但腹腔镜术中和术后维持电解质平衡仍然很重要。


1.2.6 神经系统影响

气腹还可以导致颅内压升高,但排空气腹后颅内压可降至正常。头低脚高体位、高气腹压力以及肺通气不足都是颅内压升高的危险因素。因此,腹腔镜手术是合并颅内占位患者的禁忌症。而留置了脑室腹腔引流管的患者并不是禁忌症,但需要注意建立气腹的二氧化碳气体自引流管倒灌的问题。


-作者简介-

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钟量,中共党员,医学博士,毕业于上海交通大学医学院,现为泌尿外科结石专业组主诊医师。

曾获江西省优秀共青团员,上海市优秀毕业生,上海儿童医学中心最佳住院总医师等荣誉称号。主持上海儿童医学中心院基金、上海交通大学校基金、国家自然科学基金青年基金各一项。曾于美国辛辛那提儿童医学中心泌尿外科访问学习。专注于婴幼儿、儿童泌尿系统结石的微创治疗,擅长于超细经皮肾镜/输尿管硬镜/软镜下碎石、肾囊肿内引流、内镜下球囊扩张等手术。

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