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AUA/SUFU指南:镜下血尿(一)

作者: 学习联盟 10-01 09:33 收藏

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本指南的目的是为镜下血尿的诊断、评估和随访提供一个临床框架。

使用OVID系统搜索MEDLINE和EMBASE数据库,采用专家小组确定的标准检索评估血尿的文章。初稿证据支持来源于2010年1月至2019年2月发表的证据。后为更新报告而进行的第二次搜索包括截至2019年12月发表的研究。其中5篇系统综述和91篇原创文献研究符合研究选择标准,并被选择作为证据基础。这些文献用于创建大部分的临床框架。当存在有足够的证据时,对某一特定结果的进行评级:a(高)、B(中等)或C(低);并基于结果提出适度或有条件的建议。当证据不足时,附加的信息将作为临床原则和专家意见。有关定义和详细诊断、评估和随访信息,请参阅文本和算法。

指南陈述

镜下血尿的诊断与定义

1.临床医生应根据规范收集的尿液标本来做显微镜评估,将镜下血尿定义为每高倍镜视野>3个红细胞。(强烈推荐;证据等级:C级)

2.临床医生不能仅通过试纸试验阳性来诊断镜下血尿。还应对尿液进行正式的显微镜检查。(强烈推荐;证据等级:C级)。

初步评估

3.对于镜下血尿患者,临床医生应对其进行病史询问和体格检查,以评估泌尿生殖系统的恶性肿瘤、肾病、妇科和非恶性泌尿生殖系统镜下血尿病因的危险因素。(临床原则)

4.临床医生应该对正在服用抗血小板药物或抗凝剂(不论治疗的类型或水平)的镜下血尿患者进行与未服用这些药物的患者相同的评估。(强烈推荐;证据级别:C级)

5.对于有妇科或非恶性泌尿系病因的患者,临床医师应采用适当的体格检查技术和测试来评估患者以确定病因。(临床原则)

6.对于被诊断为妇科或非恶性泌尿系镜下血尿的患者,临床医生应在妇科或非恶性泌尿系镜下血尿病因消除后再进行尿检。如果镜下血尿持续存在或病因无法确定,临床医生应进行基于疾病风险进行泌尿学评估。(临床原则)

7.对于因尿路感染而导致血尿的患者,临床医生应在治疗后进行尿检和显微镜检查,以确保血尿症状缓解。(强烈推荐;证据级别:C级)

8. 如果医学上怀疑肾脏疾病,临床医生应推荐镜下血尿患者进行肾功能评估,然而仍要进行基于风险的泌尿系统评估。(临床原则) 

风险评估

9.初步评估后,临床医生应根据相关表格(表3和表4)将镜下血尿患者分为低、中、高风险泌尿系恶性肿瘤的患者。(强烈推荐;证据级别:C级) 

泌尿道评估

低风险

10.对于有镜下血尿的低风险患者,临床医生应该与患者共同决定治疗方案,通常是在6个月内再次进行尿检,或者选择继续膀胱镜检查和泌尿系超声检查。(中等推荐;证据级:C级) 

初始低风险的重复尿检血尿

11.初始不选择进行膀胱镜检查或上尿路影像检查的低风险患者,或再次尿检显示镜下血尿的患者应被重新划分为中高危。对于此类患者,临床医生应根据这些危险分层的建议进行膀胱镜和上尿路影像学检查 (强烈建议;证据级别:C级) 

中风险

12.临床医生应该对镜下血尿患者进行膀胱镜检查和肾脏超声检查。(强烈建议;证据级别:C级) 

高风险

13.临床医生应该对恶性肿瘤的高风险镜下血尿患者进行膀胱镜检查和轴向上尿路成像。(强烈建议;证据级别:C级)

高危患者上尿道成像的选择

a. 在没有使用禁忌的情况下,临床医生应进行多相CT尿路造影术(包括尿路上皮成像)。(中等推荐;证据级别:C)

b. 如果多相CT尿路造影术有禁忌症,临床医生可以使用MRU尿路造影术。(中等推荐;证据级别:C)

c. 如果多相CT尿路造影术和MRU尿路造影术有禁忌症,临床医生可采用逆行肾盂造影术联合轴位非造影显像或肾脏超声。(专家意见)

14.临床医生应该对病人进行膀胱镜检查以评估镜下血尿。(中等推荐;证据级别:C级)

15.对于既往用肾脏超声评估的持续性或复发性镜下血尿的患者,临床医生可对尿路进行额外影像学检查。(有条件的推荐;证据级别:C级)

16.对于有肾细胞癌家族史或已知遗传性肾肿瘤综合征的镜下血尿患者,临床医生应不考虑风险类别而行上尿路影像学检查。(专家意见) 

尿液标记物

17. 临床医生不应该使用尿液细胞学或基于尿液的肿瘤标志物作为镜下血尿患者的初步评估方法。(强烈建议;证据级别:C级)

18.在其他检查显示阴性的情况下,临床医生可对有刺激性排尿症状或原位癌危险因素的持续镜下血尿患者进行尿液细胞学检查。(专家意见) 

随访

19.对血尿阴性的患者,临床医生可在12个月内复查尿检。(有条件的推荐;证据级别:C级)

20.对于既往血尿阴性及随后尿检阴性的患者,临床医生可停止对镜下血尿的进一步评估。(有条件的推荐;证据级别:C级)

21.对于既往血尿阴性且在重复尿检时有持续性或复发性镜下血尿的患者,临床医生应与患者共同决定是否需要进一步的评估。(专家意见)

22.对于既往血尿阴性且出现肉眼血尿、镜下血尿程度明显增加或出现新的泌尿系症状的患者,临床医生应开始进一步评估。(中等建议;证据级别:C级) 

前言

流行性

血尿仍然是最常见的泌尿学诊断之一,估计占泌尿学评估的20%以上。事实上,筛查时研究者已经注意到,根据所评估的特定人群,健康志愿者中镜下血尿(MH)的流行范围为2.4%-31.1%。 

病因

血尿的泌尿系统病因包括恶性肿瘤、感染、炎症、结石、良性前列腺增生(BPH)和先天性或获得性解剖异常。血尿也可能与妇科出血、肌红蛋白尿或因摄入某些食物和药物导致的尿液色素沉着相混淆。在考虑血尿患者的恶性肿瘤风险时,最近一项针对3500名血尿患者的前瞻性观察性研究发现,10.0%的患者患泌尿系肿瘤:13.2%患者为肉眼血尿(GH)和3.1%患者为镜下血尿(MH)。同样,聚合数据从17个之前发表的MH筛选研究1980年到2011年之间2012 AUA指南确定了泌尿道恶性肿瘤率为2.6%(0%到25.8%不等),绝大多数的膀胱癌。在2010年至2019年的现有证据基础上,有11项关于MH患者的最新研究报告称,总的尿路恶性肿瘤率为1%(范围为0.3%至6.25%),根据恶性肿瘤的危险因素不同而变化。

镜下血尿的诊断性评估

虽然多数专家认为肉眼血尿应通过膀胱镜检查,上尿路影像和尿液细胞学进行评估。关于镜下血尿,在当前的指南和共识声明存在明显的不同,尤其是镜下血尿的定义,标准评估,以及评估的恰当方法,包括最优影像检查方法。2012年AUA指南推荐所有35岁以上MH患者进行CT尿路造影和膀胱镜检查,在很大程度上没有考虑患者的恶性肿瘤风险。事实上,2012年指南的主要目标是将漏诊恶性肿瘤诊断的可能性降到最低。与这一意图相一致的是,一个理论模拟模型确定,与其他现有指南相比,这种评估将最大程度降低漏诊肿瘤概率. 然而这种方法给病人带来风险(例如,不适和膀胱镜检查造成感染,造影剂过敏,CT等辐射导致的肿瘤风险,假阳性导致的进一步检查),且医疗成本大约增加两倍。鉴于在MH患者中检测到的癌症总体比率较低,必须在患者和卫生系统层面考虑诊断研究的影响。

与此同时,在对血尿患者的评估中,实践模式评估显示出了显著的不一致性。例如,一项研究发现,在初级护理机构诊断出的血尿患者中,不到50%的患者随后被转到泌尿科进行评估。此外,在一系列已知膀胱癌危险因素的血尿患者中,只有23%的患者接受了某一类型的影像学检查,其中13%的患者接受了膀胱镜检查。当考虑到血尿患者中诊断出的绝大多数癌症是膀胱癌时,膀胱镜是最佳检测方法,目前,膀胱镜检查的不足和仅使用影像学检查的评估倾向值得重视。

其中女性血尿特别容易延误评估,通常是因为医生将血尿归咎于泌尿道感染(UTI)或妇科原因,导致评估偏差和癌症诊断延误。同样,研究发现非裔美国患者比白人患者更不容易接受任何血尿评估,包括泌尿科转诊、膀胱镜检查和影像学检查。反过来看,尽管女性膀胱癌的发病率比男性低,但诊断为膀胱癌的女性比男性的5年生存率低(73.3%对78.2%),可以部分归因于诊断延迟导致诊断时疾病的分期更高。同样,种族差异和移行细胞癌的诊断阶段的5年生存率也指出,男性相比女性与非洲裔美国人相比白人,或许可以解释一些疾病诊断和生存中的不同。膀胱癌的诊断延迟可导致癌症特异性死亡风险增加34% ,全部原因死亡率增加15%。

所以需要建立明确的指南评价血尿,避免对恶性肿瘤的风险较低的患者造成不必要的风险和成本超出。同时重视由于评估不足和医疗差距导致的泌尿系统其他情况。此外,决定如何积极寻找镜下血尿的病因涉及个体层面的权衡(恶性肿瘤的风险与评估方法本身带来的损害),临床医生和患者有必要共同参与决策,特别是在利益损害的比例不确定的情况下。

在制定2020年AUA关于MH的指导方针时就考虑了这些目标。目的是提供一个个性化的方法来评估血尿基于病人的风险包涵尿路癌症,并与病人的价值观保持一致。在这个过程中,人们认识到,根据病人的风险调整评估强度,而不是不考虑检查损伤和费用就建议对每个病人进行密集评估,这将不可避免地增加某些癌症遗漏的可能性。尽管如此,为寻求在病人和卫生系统层面优化检测和风险的平衡。此专家小组的目标是提出一套可操作的建议,以促进评估标准化,减少重要泌尿科疾病评估不足和诊断延误的风险。基于对现有证据的分析,文中提出的建议是一种以病人为中心最大限度地及时诊断重要的泌尿系统疾病的方法,同时避免对低风险患者进行不必要的评估。

 
方法学

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为本指南提供信息的系统回顾是由一位独立的方法学专家。指南范围的确定和指导方针声明的最终系统审查是与镜下血尿研究委员会一起进行的。 

委员会组成

美国泌尿学协会教育和研究学会(AUAER)于2018年创建了本委员会。本指南是与尿动力学、女性盆腔医学及泌尿生殖重建学会(SUFU)合作制定的。AUA的临床指南委员会选出了专家组主席,由专家组主席和SUFU共同任命了在这一领域具有特殊专长的专家组成员。此外,该小组还包括来自美国妇产科学院(ACOG)的代表以及一名患者辩护人。小组的经费由AUA提供,无额外报酬。 

检索和文章选择

搜索和文章选择:进行了系统回顾通知适当的诊断、评估、和后续疑似和确诊MH患者。方法学家,咨询专家小组负责开发的入选标准和排除与研究无关人群,进行干预措施比较。使用OVID系统地搜索MEDLINE和EMBASE数据库,检索使用专家小组确定的标准来评估血尿的文章。5篇系统综述和91篇初级文献研究符合研究选择标准,并被选择作为证据基础。基于少数只登记了MH患者的研究,纳入了MH和GH组合人群的研究纳入了研究基础。对这两个群体的研究分别在文本和表格中进行了描述。将专家组认为重要且相关的对照文章与草案文献搜索策略输出进行比较,并根据需要更新最终方法获得所有对照文章。除了对MEDLINE和EMBASE数据库的搜索,还扫描了包括系统综述和主要文献的参考文献列表,以寻找潜在的有用研究。所有来自OVID文献搜索的点击都被输入到参考管理软件(EndNote X7)中,重复引用被删除。方法学家对研究摘要进行了回顾,以确定该研究是否解决了关键问题,以及该研究是否符合研究设计纳入标准。对于所有研究问题,随机对照试验(rct)、观察性研究和病例对照研究被考虑纳入证据库。每个研究小组至少要登记30名患者。病例系列、信函、社论、体外研究、动物模型研究和非英文发表的研究都被排除在证据基础之外。对通过摘要筛选阶段的研究进行全文综述。对研究与预先确定的PICO进行了比较,如下所述。九名小组成员与方法学家和专家配对后选择进行全文审查的10%的重复全文研究。双重检查后由方法学家完成剩余研究的审查。

所有成人(≥18岁)疑似或确诊MH患者考虑纳入混合人群MH和GH患者的研究。

干涉 血尿检测(UA)或试纸

完成血尿检查成分

恶性肿瘤和/或死亡的危险因素

成像模式

膀胱镜检查

尿液标记分析

辅助检查

随访计划的患者最初的阴性血尿评价

比较法

比较干预

预计大多数已确定的研究将是单向的

结论

血尿检测一致性(UA与试纸)

诊断率,包括恶性和/或良性诊断的患病率

诊断试验特征,包括敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)、假阳性率

泌尿系统恶性肿瘤的危险分层

风险分层系统的表现特征,包括预测能力、预测能力、需要筛选的数量

不良事件的发生率和需要伤害的数量

重要成果

疾病特异性生存率

恶性肿瘤的诊断级别/分期

血尿患者危险因素的患病率

病人满意度的生活质量

证据报告初稿包括2010年1月至2019年2月发表的证据。第二次搜索是为了更新报告,包括截至2019年12月发表的研究,数据是从所有通过方法学家全文审查的研究中提取的。所有提取的数据都由独立审计师审计。


表1:证据强度定义

AUA的实力dence类别

等级确定性评分

定义

A

·我们坚信真正的效果接近效果估计

B

中等

·我们对效果估计有一定信心

·真正的影响可能接近估计的效果,但也有可能大不相同

C



非常低

·我们对效果估计几乎没有信心

·真正的效果可能与效果估计有很大不同


·我们对效果估计没有信心

·真正的效果可能与效果的估计有很大的不同


表2:AUC命名规则将陈述类型与确定性,收益或风险的幅度/负担和证据的强度

证据等级

证据强度A

(高确定性)

证据强度B

(中等确定性)

证据强度C

(低确定性)

建议

(净收益或损害实质)

-好处>风险/负担

(或相反亦然)

-净收益(或净危害)是实质性的

-适用于大多数患者大多数情况下,未来的研究不太可能改变信心

-好处>风险/负担

(或相反亦然)

-净收益(或净危害)为充实的

-适用于大多数患者大多数情况下,更好的证据可能会改变置信度


-好处>风险/负担

(或相反亦然)

-净收益(或净危害)显得实质

-适用于大多数患者大多数情况下,更好的证据可能会改变信心(很少用于支持强者建议)

中等

建议

(净收益或损害中等)

-好处>风险/负担

(或相反亦然)

-净收益(或净危害)中度

-适用于大多数患者的大多数情况下,未来的研究不太可能改变信心

-好处>风险/负担

(或相反亦然)

-净收益(或净危害)为中等

-适用于大多数患者大多数情况下,更好的证据可能会改变置信度

-好处>风险/负担

(或相反亦然)

-净收益(或净危害)显得温和

-适用于大多数患者大多数情况下,更好的证据可能会改变信心

有条件的

建议

(净收益或损害可比其它选项)

-好处=风险/负担

-最佳行动取决于个别病人情况

-未来研究是不太可能改变置信度

-收益=风险/负担

-最佳动作似乎取决于个别患者情况

-更好的证据可能改变信心

-利益与利益的平衡

风险/负担不明确

-净收益(或净危害)与其他选择相当

-替代策略可能同样合理

-更好的证据可能改变信心


临床原理

泌尿外科医生广泛同意的有关临床护理组成部分的声明,或医学文献中可能有或没有证据的其他临床医生

专家意见

由专家组达成共识的基于成员临床的陈述有或没有证据的培训,经验,知识和判断在医学文献中


缩写表:

ACOG:American College of Obstetricians and Gynecologists

AUA:American Urological Association BCAN Bladder Cancer Advocacy Network BLC Blue light cystoscopy
BMI:Body mass index

BOD:Board of Directors
BPH:Benign prostatic hyperplasia
CIS:Carcinoma in situ
CT:Computedtomography
GH:Gross hematuria
GRADE:Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation
HCRS:Haematuria Cancer Risk Score
HPF:High-power field
HRI:Hematuria Risk Index
MH:Microhematuria
MR:Magnetic resonance
NBI:Narrow Band Imaging
NMIBC:Non-muscle invasive bladder cancer
NPV:Negative predictive value
NSF:Nephrogenic systemic fibrosis
PGC:Practice Guidelines Committee
PICO:Populations, interventions, comparators, and outcomes
PPV:Positive predictive value
RBC:Red blood cell
RCC:Renal cell carcinoma
RCT:Randomized controlled trial
ROC:Receiver Operating Characteristics
RPG:Retrograde pyelography
SQC:Science & Quality Council
SUFU:Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction UA Urinalysis

UTI Urinary tract infection
UTUC Upper tract urothelial carcinoma WLC White light cystoscopy
 



指南陈述

镜下血尿(MH)的诊断与定义

1.临床医生应通过对一个单独的、适当收集的尿液标本进行显微镜评估,将镜下血尿定义为每HPF>3个红细胞。(强烈建议;证据级别:C)

为了充分详细地告知临床医生血尿的程度,以确定是否需要进一步评估,专家组强调了实验室定量报告每HPF红细胞(RBC/HPF)的重要性。尽管可以使用不同的阈值,专家组鼓励使用≥3 RBC/HPF作为最低报告阈值,这与先前的AUA指南以及随后强调的新数据一致。虽然目前有几种自动化血尿评估方法,包括流式细胞术已经推广到临床实践中,但目前,与显微镜下的评估相比,这些设备的准确性还没有足够的证据。因此,显微镜定量仍然是定义血尿的参考标准。

最近Matulewicz等人在一项评估46,000多名患者镜下血尿程度与恶性肿瘤相关性的研究中指出,膀胱癌检测的最高灵敏度(0.73)和最低负似能比(0.40)存在于≥3 ~ 10 RBC/HPF的阈值。通过定义MH的低阈值,潜在的误排除有泌尿系恶性肿瘤风险的患者发生率降低。鉴于下面概述的风险分层评估方法,专家组认为有必要在这个定义阶段将其包括在内,而随后的评估将根据患者个体风险进行调整。

与此同时,专家小组注意到,自AUA指南的上一次迭代以来,关于在诊断评估中单个和多个的新数据有限。一项回顾性MH队列研究报告了单个UA与多个UA的诊断率,发现初始UA检测出95%的患者MH,而添加后续UA检测出剩余患者的5%。由于缺乏新证据或者实践,专家组认为只有一个UA≥3红细胞/高通滤波器建立MH的存在是必要的。该委员会并认识到试纸试验不保证与MH存在很高的关联性。因此,对于试纸尿测血量高但UA阴性的患者,临床医生可能会考虑重复UA的随访,在决策过程中包括患者的风险和偏好。 

适当的样本收集

对于大多数初始评估,随机中段清洁尿是足够的。应指导患者将排尿初10毫升排入厕所,以便收集中段尿。如果标本中有大量鳞状细胞,则可能存在污染,应考虑重复标本采集或导尿。通过口头、书面或张贴指示牌,向患者提供有关正确采集样本的基本指导,可以最大限度地减少样本的污染或错误。

男性病人:可收集到中段尿标本,除非患者无法排尿。用消毒毛巾轻轻清洁尿道口后,将标本收集到无菌标本杯中。对于未割包皮的男性,重要的是要外翻包皮以避免污染。

女性患者:除非有已知的标本重复污染问题或排尿困难史,否则应主要采用中段尿标本:应指导病人充分展开阴唇,以便用消毒毛巾清洗尿道口,并避免引入污染。

在一些病人中,为了获得符合标准的标本,可能需要导尿。包括肥胖女性患者、尿路不完整的患者、留置导尿管患者、耻骨上造瘘患者或采用间歇性导尿管的患者。月经期妇女应在停经后重新评估,或应进行导尿,以确定血液是否确实存在于尿液中,或仅作为阴道被感染的结果。

标本:标本容器应按机构规程进行标记,并按照实验室标准规定进行分析。标签中应包括收集方法、日期和时间。

分析技术

分析技术多种多样,现在一部分使用流式细胞术而不是显微镜。如要了解更多细节,可以咨询当地实验室主任。

长期卧位(早晨第一次排尿)或剧烈运动或性活动后第一次排尿后立即收集的尿液标本不应用于评估镜下血尿。还应记住,在稀释的尿液中通常渗透压低于308 mOsm,大多数红细胞会溶解;因此,每稀释400倍,红细胞的数量可以被人为地减少。

专家组强调,如前所述,试纸呈阳性的尿液沉积物应进行显微镜检查,但除非显微镜检查确认RBC/HPF≥3,否则不应提前进行充分的评估。如果临床医生怀疑这些发现可能反映真实的MH,那么在评估患者风险和偏好后重复显微镜检查可能是合理的。

2. 临床医生不应仅通过试纸试验阳性来定义镜下血尿。尿液试纸试验阳性(微量血或更多)应提示对尿液进行正式的显微镜检查。(强烈建议;评估级:C)

尿液试纸检测使用联苯胺检测血红蛋白过氧化物酶活性,但与显微镜下的检查不完全相关。例如,肌红蛋白尿、脱水、运动、经血或聚维酮碘(倍他定)可产生假阳性的试纸结果。两项回顾性队列研究报告了试纸对MH的测量诊断与定义为RBC/HPF≥3的镜下血尿一致。在一系列237名女性患者试纸阳性结果中,布拉德利等人发现,其中20.3%的尿检正常。Rao和他的同事们指出,在对镜下血尿病人评估完全依靠试纸检测的情况下,只有14个(26%)有阳性的尿检结果。

同时,试纸上的血尿结果与尿检上的血尿结果以及随后诊断膀胱癌的可能性相关。具体地说,在46000多例患者中,Spearman等级相关系数分析表明,试纸上的血尿程度与尿检呈正相关(rho 0.66)。在同一研究中,143例膀胱癌患者被鉴定后试纸指标读数显示敏感性为29%至69%,69%表示试纸上至少有血迹。

在回顾这些数据时,专家小组得出结论,尿液试纸试验阳性(微量血或更多)应通过镜检评估,但不应单独用于诊断MH。 

初步评估

3:对于镜下血尿患者,临床医生应进行病史和体格检查,以评估泌尿生殖系统恶性肿瘤、内科肾病、妇科和非恶性泌尿生殖系统镜下血尿病因的危险因素。(临床原则)

如陈述1所述,确诊为MH的患者应进行详细的病史和体格检查。病史的重要方面应包括年龄、性别、生长激素史、泌尿系统刺激性症状和整体健康状况。应仔细考虑恶性肿瘤的危险因素(表3),特别强调评估吸烟史、泌尿系恶性肿瘤的家族史以及膀胱癌或尿路上皮癌的遗传或其他危险因素,如环境/职业暴露。体格检查应包括测量血压和根据临床病史进行泌尿生殖系统检查。例如,在女性外生殖器检查,阴道口等组织检查可能确定尿道病变或其他妇科病理解释指出MH。

临床医生也应该明白MH的鉴别诊断是广泛的,包括一些良性的情况(如良性前列腺肿大、肾结石、尿道狭窄和憩室,暴露于创伤,或最近的泌尿系操作/导尿),因此,MH患者应该询问这些潜在的原因。

表3:尿路上皮癌的危险因素

AUA镜下血尿包括的危险因素风险分层系统

其他尿道癌危险因素*6,14,47-51

年龄

刺激性下尿路症状

男性性爱

事先盆腔放疗

吸烟

先前的环磷酰胺/异环磷酰胺化疗

镜下血尿程度

尿路上皮癌或林奇综合征的家族史

持续性镜下血尿

职业接触苯化学物质或芳香烃甲胺(例如橡胶,石油化工产品,染料)

肉眼血尿的历史

尿路中的慢性留置义务

例如,结石疾病患者MH发生率从1.0% 到20.0%,大多数研究报告发病率在5.0%以上。良性前列腺增生MH率从3.9%到52.7%;两项研究报告尿道狭窄患者MH率1%或更少。

其中1049名接受MH评估的患者的回顾性研究进一步说明了不同的病因。只有12例(1.1%)患者被诊断为泌尿系统恶性肿瘤,包括1例上尿路尿路上皮肿瘤,5个肾癌(3个小肾癌),6个膀胱肿瘤,其中高分级2个,低级别4个。与此相反,620名患者的检查结果为阴性,而417名患者被诊断为良性,其中119人诊断为结石,298人诊断为其他良性疾病,包括尿道狭窄、前列腺肥大和肾囊肿。

鉴于这种包括非恶性泌尿系病因的广泛鉴别诊断,临床医生应进行证明病史和体格检查。妇科出血可能与MH混淆,月经和妇科病史应收集,需要导尿UA。若有更广泛的妇科病史和骨盆检查应由临床医生先行评估患者情况。注意是否有引起尿路感染的症状和体征,如发热和排尿困难。应询问病人是否有预示尿道结石的侧腹疼痛和可能预示前列腺增生或尿道狭窄的尿道梗阻症状。高血压、肾病史、畸形红细胞和蛋白尿可能提示肾小球疾病。初步评估还应包括测定血清肌酐和肾小球滤过率,以确定肾脏疾病并根据患者风险指导影像学检查的选择。还应询问病人最近的会阴创伤或泌尿生殖系统器械。 

4. 临床医生应该对正在服用抗血小板药物或抗凝剂(不论治疗的类型或水平)的镜下血尿患者进行与未服用这些药物的患者相同的评估。(强烈建议;证据级别:C)

使用抗凝药物的患者应与未使用抗凝药物的患者以同样的方式进行评估,无论治疗的类型或水平如何(即例如阿司匹林、华法林或其他抗血小板或抗血栓药物),因为这些患者与其他人群相似,都有患恶性肿瘤的风险。虽然很少有研究根据抗凝状态对癌症检出率进行具体的分层,但之前的一些对MH患者的研究包含了大量接受抗血小板或抗凝治疗的患者。例如,Koo等在411例MH患者中发现5.8%的膀胱癌,其中有15.3%在进行抗凝。更进一步,一系列GH患者在抗凝或阿司匹林治疗中发现四分之一的患者有肿瘤。以人群为基础的队列研究报道,病人暴露于抗血栓形成的药物比没有接触到这些药物更有可能在六个月内被诊断出患有膀胱癌。表明潜在的抗凝可能揭开潜在的恶性肿瘤出血。因此,临床医生不应轻视使用抗凝剂或抗血小板药物的患者的MH。相反,他们应该和其他未使用这些药物的患者一样,接受基于风险的评估。

5. 对于有妇科或非恶性泌尿系病因的患者,临床医师应采用适当的体格检查技术和测试来评估患者,以确定病因。(临床原则)

6.对于被诊断为妇科或非恶性泌尿系镜下血尿的患者,临床医生应在妇科或非恶性泌尿系来源镜下血尿原因消除后再进行尿检。如果镜下血尿持续存在或病因无法确定,临床医生应进行基于风险的泌尿学评估。(临床原则)

7.对于因尿路感染而导致血尿的患者,临床医生应在治疗后进行尿检和显微镜检查,以确保结果的准确。(强烈建议;证据级别:C)

如果病史和体格检查提示存在妇科或非恶性来源的MH,临床医生应进行指导评估,以确定或排除此类病因。例如,怀疑有MH妇科来源的妇女应该由有能力评估和治疗妇科疾病的临床医生进行评估,无论这方面的专家是泌尿科医生、妇科医生、有经验的初级保健提供者,还是其他有经验的临床医生。当发现有潜在的妇科MH来源时,导尿UA可能有助于确认患者的MH。怀疑有UTI的患者应该进行尿液培养,如果必要的话,进行抗生素治疗。同样,病人怀疑有尿石症,尿道狭窄应适当评估疾病、尿道憩室或其他非恶性来源的MH,以排除这些原因。在有指导的评估后,如果没有确定病因,应进行进一步的基于风险的泌尿学评估。对于发现血尿非恶性来源的患者,应对非恶性诊断进行适当治疗,再复查尿中是否存在MH,非恶性原因消失后持续的MH应及时进行泌尿学风险评估。特别是那些怀疑是由尿路梗阻引起的MH患者应该进行尿路梗阻的治疗,然后进行反复的UA以确认MH的消退。如果尿路梗阻治疗后MH没有消退,应该进行基于风险的泌尿学评估。专家小组承认存在一些非恶性的泌尿和妇科疾病,如良性前列腺增生、非阻塞性肾结石、阴道萎缩或盆腔器官脱垂,这些都不需要进行治疗,因为即使采取适当的处理,MH也可能无法完全解决。在这些病例中,临床医生必须使用谨慎的判断和共享决策来决定是否进行MH评估。

注意患者泌尿系恶性肿瘤的危险因素应作为做出这些决定的依据。值得注意的是,对MH的评估不足,特别是在没有足够证据支持诊断的情况下经常将MH错归为UTI,或在UTI治疗后进行足够的随访以确定MH的解决方案的情况下也具有一定风险性。Cohn等评估了出现血尿后膀胱癌诊断的性别差异,发现女性膀胱癌的死亡率高于男性。24名有刺激性症状的女性经常根据经验使用抗生素治疗假定的尿路感染,实践模式数据表明,与男性相比,女性提交的尿检和培养物更多,而且更经常使用多轮抗生素治疗。事实上,Cohn等人发现男性与女性的UA平均值分别为1.19 (95%CI: 1.16至1.45)和1.39 (95%CI: 1.16至1.23)(p<0.001)。24同样,男性和女性血尿患者分别接受0.53 (95%CI: 0.51至0.55)和0.83 (95%CI: 0.78至0.88)尿液培养(p<0.001)。当回顾抗生素治疗时,8.7%的女性接受了>3个疗程的抗生素治疗,而男性的比例为5.2% (p<0.001)。此外,一项单独的调查发现,在膀胱癌诊断前一年,47%的女性接受了不加评估的对症治疗,其中近16%的女性接受了UTI≥3次的治疗。研究表明在血尿评估方面也存在性别差异。在一个系列中,有血尿的女性接受膀胱镜检查的可能性明显低于男性(或0.48;95%CI 0.37 ~ 0.62;p<0.001),上尿路成像(或0.47;95%CI 0.36 ~ 0.61;p<0.001),并通过膀胱镜和上尿路成像完成评估(或0.31;95%CI 0.24 ~ 0.45;p < 0.001)。这种延迟和评估不足的原因可能是一些妇女从出现血尿到诊断膀胱癌花费大量时间。

根据这些提到的实践模式,小组认为强调随访那些解除了妇科或非恶性泌尿生殖道因素血尿患者的UA的重要性。虽然没有以证据为基础的时间间隔重复UA,,治疗妇科或良性原因,或治疗泌尿道感染几个星期或几个月后MH可能仍不会解决。因此,专家小组得出结论,在非恶性病因得到解决后,等待至少三周、不超过三个月的时间是合适的。如果在那个时候MH仍然存在,一个基于风险的泌尿学评估应该被执行。 

8. 临床医生应推荐镜下血尿患者肾病学评估,如果医学上怀疑肾脏疾病。然而,仍然需要进行基于风险的泌尿学评估。(临床原则)

蛋白尿、红细胞畸形、肾功能不全的患者可能有肾病,也可引起血尿。因此,有这些症状的病人应该进行医学肾脏疾病的评估,但这并不排除进行基于风险的泌尿学评估的必要性。事实上,一些研究表明,肾功能受损的患者患肾癌的风险增加。例如,在一个单一医疗系统中对1,190,538名成年患者进行的回顾性队列研究中,Lowrance等人证明,肾癌和尿路上皮癌发生的风险增加与eGFR降低有关。对于肾癌,eGFR(调整后的HR 1.39;eGFR=45-59, 95%CI 1.22 ~ 1.58;HR1.81;eGFR=30-44, 95%CI 1.51 ~ 2.17;HR2.28;eGFR<30的95%CI为1.78 ~ 2.92)。尿路上皮癌的风险增加是在eGFR <30的患者中发现的。

 危险分层 

9.初步评估后,临床医生应根据相关表格(3和表4)将镜下血尿患者分为泌尿生殖系统恶性肿瘤的低、中、高风险。(强推荐,证据级别:C)

以患者为中心的诊断评估

专家小组认为,基于临床和人口统计学特征,出现血尿的患者代表了具有潜在恶性病因广泛风险的异质性人群。以前对诊断性检测策略的建议主要侧重于检测的准确性,尤其是敏感性和特异性,并对风险因素进行综合评估。值得注意的是,在这一背景下,许多可用的文献综合了不同风险谱的患者的结果;例如,那些呈现MH和GH的人。因此,在这方面对证据进行系统性汇总,可能会得出这样的结论:诊断检测策略对每个接受该策略的人都有好处,而实际上,好处和坏处往往因患者而异。专家组认识到,在临床实践中,测试策略的实际表现是有关结果的前测和后测概率的复杂动态函数。换句话说,一种给定的评估方法的利益和损害的平衡在类似个体的群体中以可预测的方式发生变化。在这个框架中,一个测试策略在一个给定的临床遭遇中的预期性能意味着它在一个特定的亚群中的性能,而不是广泛和特异异类人群的加权平均值。认识到患者的特殊特征,改变潜在的恶性原因的风险,风险分层在血尿评估中支持更个性化的诊断检测策略,而不是“一刀切”的方法。 

风险分层

从接受血尿评估的患者群体中描述了几种风险分层模型。第一,血尿风险指数(HRI)是基于对4414名患者的多变量分析而制定的,并根据回归分析中确定的危险因素和恶性肿瘤之间的关联强度来分配分数。因素包括患者生长发育史,年龄≥50岁,有无吸烟史,男性,UA有无>25 RBC/HPF。根据这些因素,患者被分为低、中、高风险,相关的潜在恶性肿瘤风险分别为0.2%、1.6%和11.1%。在该人群中,32.3%的患者为低风险,53.3%为中风险,14.3%为高危。随后,HRI在接受血尿评估的3573名女性队列中得到验证,其中,0.5%的低风险、1.3%的中风险和10.8%的高风险患者中发现了泌尿道肿瘤。同时,基于对英国医院评估的3539名患者进行多变量分析,并在656名瑞士患者队列中外部验证了血尿癌风险评分(HCRS)的独立模型。患者的年龄、性别、血尿类型和吸烟史(以前与现在)被确定为恶性肿瘤的独立预测因素,并根据回归分析得到的系数为每个因素分配权重。HCRS检测到的癌症比英国国家健康和临床优化研究所指南遗漏的癌症多11.4%,而HCRS的特异性计算为30.5%。

专家组承认,A级证据不支持分层影响临床结果或生存率。尽管如此,该小组认为,为了在异质性较高的血尿人群中促进以患者为中心的检测策略,以广泛估计潜在的恶性诊断创建分类的可能性是有价值的。小组创建这样一个系统,与分类概括为“低”,“中间,”和“高”患恶性肿瘤的诊断与血尿(表4)。这种风险分组系统的目的是作为一个简单的工具,在临床实践中应用。总体框架支持患者咨询和诊断测试的决定。与当前指南和出版的风险类别中列出风险评分模型有相似之处,应该承认,这些风险类别不是基于荟萃分析或原创的研究,而是代表委员会基于可用数据评估泌尿道恶性肿瘤的危险因素的共识。

为了进行风险分组,专家小组首先定义了泌尿系恶性肿瘤的最低和最高风险特征。大量的临床和人口因素也被纳入分组系统,每个归类分别基于一致的专家意见和可用的发表数据。例如,实质上与MH相比,GH病史患者的恶性诊断风险增加,已在许多报告中被描述。高龄男性恶性诊断风险增加,多项研究表明,男性患者在较年轻时的恶性诊断风险相对高于女性患者。烟草接触可增加恶性诊断风险,特别是膀胱癌,通常分为长期吸烟者、以及目前或过去吸烟者和从不吸烟者。其他形式的烟草接触,如雪茄、咀嚼烟草和蒸发烟草制品,也可能造成膀胱癌风险, 

AUA指南风险分层系统的独特之处在于,结合了针对男性和女性的年龄特异性阈值,其依据的是文献中观察到的年轻男性患者比同龄女性患者的相对更大风险。此外,该系统还根据MH的严重程度进行分层,因为大量研究发现,在显微镜下UA上,RBC/ HPF的数量增加,风险增加。在烟草暴露方面,该系统考虑了烟草暴露的持续时间和强度,符合癌症筛查文献的标准。此外,该框架还指导在随访评估中重新分类最初的低风险持续性血尿患者。最后,AUA指南风险分层系统明确地将公认的尿路上皮癌的危险因素纳入推荐诊断评估的考虑因素(表3)。

专家小组承认,在每个风险层次中,个别患者的临床表现的额外特征可能会影响诊断。专家小组还认识到,中危险组存在异质性,这一组患者的结局可能仍然在泌尿系恶性肿瘤的风险谱上表现出一些差异。最终,专家小组认识到,为了进一步改善对潜在尿路恶性肿瘤的识别性能,有必要对这些危险群体进行大规模的、患者队列的前瞻性验证。 


(未完待续……)


译者简介

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张楷乐,上海交通大学附属第六人民医院主治医师,上海交通大学医学院外科学博士,美国维克森林大学医学中心访问学者。专业为尿路修复重建,主持泌尿系统再生医学相关的国家自然科学基金,上海市科委国际合作项目,上海市卫健委,上海交大医工交叉科研项目,CSC博士后项目资助,上海交大优秀硕士和博士毕业生。2018年入选上海市“医苑新星”优秀青年医学人才培养计划,2019年获得上海市优秀发明选拔赛创新成果奖,上海交大九龙优秀医学人才奖,上海交大王宽诚医学奖励基金。


编译:张楷乐(上海交通大学附属第六人民医院)
编辑:榭小仙
审核:王欣




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