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【CAAC解读】美国肿瘤学会营养与运动预防肿瘤指南2020版解读

作者: 学习联盟 10-08 10:54 收藏

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1. 摘要

美国肿瘤学会(American Cancer Society , ACS)每五年发布一次“营养与运动指南”,以期影响美国人的运动和饮食模式。该指南由肿瘤研究、肿瘤预防、流行病学、公共卫生和政策制定等多个方面的国家专家小组共同参与制定,反映了饮食、运动模式与肿瘤风险相关的最新科学证据。

ACS指南侧重于为个人的运动和饮食模式提供建议。因此,该专家组还提出了社区行为建议,与4项个体建议相呼应,以期降低肿瘤发生的风险。这些社区行为建议指出,如果要社会各阶层的人真正有机会能够选择健康的行为方式,那么良好的社会环境和物质环境是必不可少的。该2020ACS指南观点与美国心脏学会、美国糖尿病学会关于预防冠心病和糖尿病以及促进整体健康的相关观点一致。此外,也与2015年至2020年《美国人饮食指南》和2018年《美国人运动指南》中的观点相一致。

关键词:肿瘤预防,饮食模式,营养,运动。

2. 引言

2.1 体重控制、运动、饮食、酒精与肿瘤预防

在美国,肿瘤是仅次于心脏病的第二大死亡原因。肿瘤严重影响人们的生活。不仅是因为其较高的死亡率,而且肿瘤患者还经历了身体上和心理上的双重痛苦,包括疾病相关的症状、疾病诊疗相关的生活质量下降,以及长期治疗导致的不良反应等。此外,肿瘤患者的家人和朋友的生活质量也会大大降低。最近的一项分析表明,2014年,超重、缺乏运动、不良饮食习惯、摄入酒精等危险因素至少与美国18.2%的肿瘤病例和15.8%的肿瘤死亡病例有关。因此,针对这些行为的具体建议对降低肿瘤风险有巨大的潜力。

2.2 指南和建议概述

自19世纪80年代初以来,政府和主要的非营利卫生组织,包括ACS和世界肿瘤研究基金/美国肿瘤研究所(WCRF/AICR)已经发布了肿瘤预防指南和对于体重管理、运动、饮食和饮酒的建议。WCRF/AICR的第三次专家报告以及最新的肿瘤预防建议于2018年发布。当前的ACS饮食和运动指南(请参阅表1)对2012 ACS指南进行了更新。

ACS和WCRF/AICR指南都是基于最新证据,大部分来自观察性流行病学研究,尤其是前瞻性队列研究。实施和解释肿瘤与饮食的关系的研究,呈现出很多问题,包括流行病学和随机对照试验设计的潜在局限性,饮食和酒精摄入量的估算以及干预试验结果的易变性等。同样,运动量与患肿瘤的风险成反比,但了解剂量-反应关系的细节以及生活中可观察到益处的关键时间点,却受到测量的困难、肥胖引起的干扰以及干预试验数量有限的限制。随着时间的推移,肿瘤预防指南的一个主要变化是从以营养素为中心转变为以饮食模式为中心的更全面的饮食观念。重要的是,该ACS指南及其建议与WCRF / AICR指南、美国卫生与公共服务部(USDHSS)、美国人饮食指南(DGA)、USDHSS美国人运动指南和疾病控制与预防中心(CDC)的肿瘤预防指南,以及预防和管理心血管疾病和糖尿病的饮食指南相的一致。

做出健康的选择,并将指南建议转化为可行的饮食和运动行为,可能对许多人构成挑战。此外,更为重要的是要认识到,社会、经济和文化因素以及政策会影响饮食和运动行为。为使每个人遵守肿瘤预防指南,社区必须促进人们获取健康食品和进行运动场所的建设,本文也讨论了相关的社区建设建议。

自从上次发布该指南以来,基于越来越多新的证据,这里存在一些不同的观点:将加工肉类归为致癌物,并将红色肉类归为可能的致癌物,更加强调减少加工肉类和红肉的摄入;更加重视减少酒精的摄入;以及增加了基于证据的策略,以减少健康饮食和积极生活的障碍并减少酒精摄入。这些建议与2015年世界卫生组织(WHO)和国际肿瘤研究机构(IARC)相一致。

表1. 2020年美国肿瘤学会饮食和运动预防肿瘤指南

 对个人的建议

1. 终生达到并保持健康的体重。

• 保持体重在健康范围内,避免在成人时期体重增加。

2. 积极运动。

• 成人每星期应进行150-300分钟的中等强度的运动,或75-150分钟的剧烈运动,或二者的同等组合;达到或超过300分钟的上限最佳。

• 儿童和青少年每天应至少进行1小时的中等强度运动或剧烈运动。

• 限制久坐的行为,例如坐、躺、看电视以及其他形式的面对屏幕的娱乐。

3. 在任何年龄段保持健康的饮食模式。

• 健康的饮食模式包括:

◦ 营养含量高的食物,有助于达到并保持健康的体重;

◦ 各种蔬菜、富含纤维的豆类等;

◦ 完整水果;

◦ 全谷物。

• 健康的饮食模式应限制或不包括:

◦ 红肉和加工肉;

◦ 加糖饮料;

◦ 高度加工的食物或精制谷物食品。

4. 最好不要饮酒。

• 若饮酒,需限量。女性每天的饮酒量不得超过1份,男性每天不得超过2份。

社区建设建议

• 公共、私人和社区组织应与国家、州和地方进行合作,以制定,倡导并实施政策和环境改造,以增加人们获得负担得起的营养食品的机会,提供安全,舒适和可及的体育锻炼机会并限制所有人饮酒。

3. 对个人的建议

3.1 终生达到并保持健康的体重

• 保持体重在健康范围内,并避免成年后体重增加。

尽管遗传因素和衰老引起的新陈代谢变化也会引起人体脂肪增多,但人体脂肪过多(超重和肥胖)主要是由过多的能量摄入(来自食物和饮料)和低水平的能量消耗而引起的能量不平衡所致。引起体内脂肪增多的饮食因素包括加糖饮料,“快餐”和“西方”型饮食(即高糖,肉和脂肪的添加量较高),而富含膳食纤维的食物和“地中海”饮食模式可以降低风险。此外,包括步行在内的有氧运动与人体脂肪过多风险较低相关,而久坐和较长时间面对屏幕与风险较高相关。最近一项具有全国代表性的研究数据表明,1995年至2014年,美国与肥胖相关的多种肿瘤(结直肠癌,子宫癌,胆囊癌,肾癌,多发性骨髓瘤和胰腺癌)的发病率上升,尤其是在年轻人中。与其相比,与吸烟相关和与HIV感染相关的肿瘤的发病率下降或保持稳定。

3.2 积极运动

• 成人每周应进行150至300分钟的中等强度的体育锻炼,或进行75至150分钟的剧烈运动,或二者相结合;达到或超过300分钟的上限是最好的。

• 儿童和青少年每天应至少进行1小时的中等强度或剧烈运动。

• 限制久坐的行为,例如坐、躺、看电视和其他形式的面对屏幕的娱乐。

• USDHSS《美国人运动指南》(2018年)建议成年人“多运动少坐”。具体而言,成年人每周应进行150至300分钟的中等强度有氧运动或75至150分钟的剧烈运动,或二者同等组合,并且每周至少2天进行一些肌肉增强运动。尽管为了整体健康而建议肌肉增强运动,但是证明这种运动类型与肿瘤有关联的证据很少。因此,肿瘤预防指南的重点主要是有氧中度到剧烈运动(MVPA)。

2018年,WCRF / AICR和运动指南咨询委员会(PAGAC)的报告都认为有充分的证据表明运动与较低的结肠癌风险之间存在联系。PAGAC的报告中还称,有证据表明还有其他6种类型肿瘤,包括乳腺癌,肾癌,子宫内膜癌,膀胱癌,食管癌(腺癌)和胃(贲门)癌与运动存在联系。因此, MVPA在预防相当多种类型的肿瘤方面起着比以前更重要的作用。

3.3 在任何年龄段保持健康的饮食模式

• 健康的饮食模式包括:

◦ 营养价值高的食物,有助于达到并保持健康的体重;

◦ 各种蔬菜,富含纤维的豆类等;

◦ 水果,尤其是各种颜色的完整水果;

◦ 全谷物。

• 健康的饮食模式要限制或不包括:

◦ 红色和加工肉类;

◦ 含糖饮料;

◦ 高度加工的食品和精制谷物食品。

饮食和营养是肿瘤风险的重要决定因素。最近的研究发现,每年4.2%-5.2%的肿瘤病例直接由不良的饮食模式导致。研究饮食在预防肿瘤中的作用具有挑战性,因为人类的饮食方式非常复杂,食物供应也在不断变化,并且相关的暴露时间并不总是明确。此外,旨在预防癌症的饮食干预随机对照试验(RCT)费用高,并且很难开展相关研究。因此,有关饮食和癌症预防的最新证据主要来自观察性流行病学研究,特别是前瞻性队列研究。

3.3.1 蔬菜和水果

2018 WCRF /AICR报告指出,食用非淀粉类蔬菜和/或水果可能有助于预防多种呼吸消化道肿瘤,包括口腔癌、咽癌、喉癌、鼻咽癌、食管癌、肺癌、胃癌和结肠直肠癌。有研究表明,富含类胡萝卜素的蔬菜和水果,与侵袭性强的乳腺肿瘤(包括雌激素受体阴性的乳腺肿瘤)的低发生风险相关。

每种蔬菜(包括豆类)和水果都包含多种维生素、矿物质、纤维、类胡萝卜素、类黄酮以及其他生物活性物质,例如甾醇、吲哚和酚,这些物质都有助于预防肿瘤。目前正在研究某些蔬菜或水果的潜在化学预防肿瘤的特性,包括深绿色和橙色蔬菜、十字花科蔬菜、豆类、大豆制品、葱属蔬菜和番茄制品。此外,蔬菜和水果还可能通过影响能量摄入或体重,间接影响肿瘤发生风险。

3.3.2 全谷物

WCRF / AICR认为全谷物具有降低结直肠癌风险的证据是可信的。每天食用30克全谷物预计可将大肠癌的风险降低5%。在一个荟萃分析中,每天摄入3份全谷物,总的肿瘤死亡风险降低6%。全谷类富含膳食纤维,可通过改变脂肪酸的产生,降低促炎性细菌的水平以及加速肠道排空,从而减少肠道暴露于致癌物的时间,来降低结直肠癌的风险。

3.3.3 膳食纤维

豆类、全谷物、水果、蔬菜以及坚果等植物食品中发现的膳食纤维,可能与结肠直肠癌的低发生风险,以及体重增加的低风险相关。膳食纤维对肠道中的细菌种类有很大的影响。在包括鳞茎皮(车前草纤维)和麦麸纤维的纤维补充剂的RCT中,这些补充剂并未降低复发性腺瘤性息肉的风险。因此,ACS的建议是从全植物食品中获取大部分膳食纤维。

3.3.4 红肉和加工肉类

红肉是指未经加工的哺乳动物肉,例如牛肉、猪肉、羊肉等,而经加工肉是指经过熏制、腌制、发酵或其他可改善保存或增强风味的方法处理过的肉,例如培根、香肠、火腿、腊肠等。红肉和加工肉类增加肿瘤风险的证据已存在数十年,卫生组织建议限制或避免食用这些食物。2015年DGA指出,有中等强度的证据表明,减少食物中红色和加工肉类与成年人肥胖、2型糖尿病和某些的肿瘤的发生风险降低相关。IARC专家小组在2015年得出结论:加工肉类属于I类致癌物,红肉属于“可能”的(2A类)人类致癌物,其依据是大肠癌风险的增加以及生物学上的合理机制。ACS对于选择蛋白质食品的建议是,建议选择鱼、家禽和豆类,而不建议选择红肉和加工肉类。

3.3.5 添加的糖

白糖、原糖、红糖、玉米甜味剂、高果糖玉米糖浆以及含糖饮料和高能量食品中的其他添加糖与体重增加的风险相关,而其本身被认为是13种肿瘤的病因。此外,WCRF / AICR指出,高“血糖负荷”的饮食(反映其提高血糖的潜力)可能与子宫内膜癌发生的较高风险有关。世界卫生组织指出,限制含糖甜饮料应成为当务之急,并建议选择水和不加糖的饮料。

3.3.6 高度加工食品

高度加工食品对健康的影响已经成为引起公众健康关注的领域。某些类型的处理,例如去皮,切割和冷冻新鲜的蔬菜和水果,具有重要的健康益处,并且可增加食品的安全性,便利性。但是,在一些研究中发现,高度加工的食物中的脂肪、添加的糖、精制谷物和/或钠含量往往较高,其与包括肿瘤在内的不良健康状况相关。2018 WCRF / AICR的报告建议限制食用“快餐”和其他富含脂肪、淀粉或添加糖的高度加工食品,因为它们与体重增加有关。

3.3.7 钙和乳制品

除了饮食模式和食物外,某些营养素也可能会改变患肿瘤的风险。WCRF / AICR认为,高钙饮食和大量乳制品饮食可降低大肠癌风险的证据是“可能”的,高钙饮食可降低乳腺癌风险的证据是“有限的/提示性的”,高钙和大量乳制品饮食会增加前列腺癌风险的证据也是“有限的/提示性的”。每摄入400克乳制品(相当于每天将近2杯牛奶),前列腺癌的风险就会增加11%,并且长期饮食中包括较高剂量的钙(> 2000mg/天)前列腺癌的风险更高。膳食推荐供给量建议成人每日的钙摄入量为1000至1200 mg。由于摄入乳制品可能会降低某些肿瘤的风险,并增加其他肿瘤的风险,因此ACS并未就乳制品的摄入量提出具体建议。

3.4 最好不要饮酒

• 若饮酒,需限量。女性每天的饮酒量不得超过1份,男性每天不得超过2份。

饮酒是继吸烟和超重之后可改变的第三大肿瘤主要危险因素。标准的1份酒定义为12盎司的啤酒,5盎司的葡萄酒或1.5盎司的80度白酒,其中包含约14克乙醇。

饮酒是至少7种肿瘤的确定性病因。1987年,由IARC召集的专家组首先将摄入酒精饮料归类为人类致癌行为。已发现酒精与上呼吸消化道(UADT)癌(即口腔,咽,喉,食管的鳞状细胞癌)和肝癌因果关系的证据充足。IARC于2007年第二次召集的专家证实,有充分的证据证明酒精与UADT癌、肝癌、大肠癌和女性乳腺癌具有因果关系。还有证据表明,摄入任何剂量的酒精都可增加某些类型肿瘤(尤其是乳腺癌)的风险。

4. 关于社区建设的建议

• 公共、私人和社区组织应与国家、州和地方进行合作,以制定,倡导并实施政策和环境改造,以增加人们获得负担得起的营养食品的机会,提供安全,舒适和可及的体育锻炼机会并限制所有人饮酒。

社会、经济和文化因素严重影响个人的体重、运动、饮食模式和酒精摄入量。健康食品的难以获得性、低营养价值的高热量食品和饮料的广泛供应和销售,以及个人积极参与社区娱乐和交通的障碍都被认为是美国肥胖趋势的成因。因此,人们对生活方式的选择,包括食物和饮料摄入量以及运动量,通常受到不可控因素的影响。

造成肥胖趋势的因素是复杂的和多方面的,要扭转肥胖趋势,就需要广泛的创新、协调和多层次的策略,吸引各种利益相关者的参与,并强调政策,制度和环境的改善。因此,本指南强调了在国家、州和地方各级开展合作工作的公共、私人和社区组织的重要性,这些组织制定、倡导并实施政策和环境改造以减少致肥胖环境并促进获取负担得起的营养食品,为所有人提供安全、舒适和可及的运动机会。建筑环境中的差异也会影响人们体育活动的习惯。安全而美丽的公园、运动场、学校、人行道、自行车道、健身设施和体育馆以及便利的公共交通都为日常运动提供了额外的机会。

4.1 改善健康饮食和积极的生活环境

许多提出了循证建议的组织都在测试有效的策略,以解决健康饮食和积极生活的问题,包括世界卫生组织、美国国家医学科学院、疾病预防控制中心、WCRF / AICR和美国心脏学会。这些建议之间的共识是呼吁改变政策和制度,多个部门合作以减少健康饮食和积极生活的障碍,特别是在低收入、少数种族/族裔和农村社区。因此,应当将促进健康的考虑因素纳入城市,农村和地区的规划和发展中。

4.2 提升健康廉价食物的可及性

食品零售环境会对社区的健康产生重大影响,健康的食品零售环境,通过鼓励人们购买蔬菜、水果、全谷物和其他营养食品,来使人们更容易选择健康的饮食模式。公共卫生机构、零售商和供应商、卫生保健系统、当地农民和银行等利益相关者,可以通过各种方式进行协作,以改善和维持健康的零售环境。商店可通过利用货架标签系统,以帮助消费者识别更健康的商品,并设立限制低营养价值食品和饮料的健康结账通道。一家商店也可以申请成为联邦营养援助计划的认可供应商,该计划由美国农业部资助和管理,它为参与联邦营养援助计划的人提供资金支持,以使他们购买更健康的食物。小型商店可以通过合作建立集体采购组,以获得较低的采购价格,来提供更便宜健康的食品和饮料。

4.3 增加参加运动,休闲活动和公共交通的机会

4.3.1 社区环境

有大量证据表明,社区结构和设计影响社区成员的运动水平。在考虑社区交通运输系统以及土地使用和环境设计的同时考虑到居民健康和保健,可以促进整个社区人群选择健康的生活方式。社区应创建改善土地使用的政策或计划,以增加人们用来居住、工作和度过休闲娱乐时间的场地的多样性和邻近性。此类举措需要社区成员、社区规划人员、卫生专业人员、交通官员和政府的齐心协力,并且可以成为促进社区成员积极运动的有效手段。

4.3.2 共享使用

当政府或其他组织同意开放其设施供广大社区使用时,就会发生共享使用。学校设施可以成为娱乐、运动的极好资源。共享使用可以提供许多类型的促进运动的场所,例如健身房、跑道、游泳池、运动场、公园和步行道。尽管这些并不能完全替代公共基础设施建设,但它们可以成为促进健康生活和促进健康平等计划的重要组成部分。

4.3.3 学校的体育教育和运动

为了达到PAGAC建议的青年人的运动强度和时间,优质的学校体育教育体系,应成为全国幼儿园至12年级学生全面教育的常规组成部分。学校可以采取的增加学生运动的有效措施包括执行精心设计的体育课程,改变教学习惯以更好地利用更多时间让学生进行运动,聘请专业的体育教师以及为其提供专业发展的机会和培训。

4.4 减少饮酒

美国社区预防服务工作队的社区预防服务指南和WHO的Best Buys总结了许多减少居民酒精摄入的社区级策略,包括通过分区的方式来管控酒精零售商店的密度;限制零售店合法销售酒精的天数,并且在酒精的消费地点限制其合法销售的小时数。加强禁止向未成年人销售酒精的法律的执行,包括加强对酒精零售商(如酒吧,饭店和酒类商店)的规范性检查,以及限制或禁止向年轻人进行酒精饮料促销。


译者简介

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顾朝辉,男,副主任医师、副教授,协和外科学博士(泌尿)、郑州大学博士后、中共党员,泌尿外科副主任、美国罗切斯特大学医学中心泌尿外科访问助理教授,中华医学会教育技术分会青年委员、中华医学会泌尿外科分会青年委员会肿瘤学组委员,河南省泌尿外科研究所办公室副主任,郑州市泌尿外科肿瘤分子生物学重点实验室副主任,河南省泌尿外科学分会秘书、河南省泌尿外科学分会青年委员等、《临床泌尿外科杂志》通讯编委。

主攻与擅长方向:达芬奇机器人手术、腹腔镜、经皮肾镜和输尿管软镜等微创技术治疗泌尿系肿瘤(尤其膀胱癌、肾癌和前列腺癌等)、肾和输尿管结石、前列腺疾病、压力性尿失禁、泌尿系畸形等疾病以及男性不育的个体化诊治和新药研究。主持国家自然科学青年基金项目1项(项目批准号:81100464),中国博士后科学基金面上项目1项(项目编号:2012M521410),省部级项目3项,参与国家自然科学基金6项,参与省部项目10余项。主译我国第一部《泌尿外科腹腔镜与机器人手术图谱》,《无疤痕外科手术学:经自然腔道、经脐和其他路径》;副主译《小儿泌尿外科腔镜手术学》,参编《泌尿外科手术要点难点及对策》,瑞士Frontiers出版集团《Frontiers in Pediatric Urology》杂志评审编辑(Revieweditor),《河南医学研究》杂志编委。发表学术论文90余篇,其中SCI论文20余篇,最高影响因子15.3分,撰写专著6部。


译:骆永博郑州大学第一附属医院)、于顺利郑州大学第一附属医院)、顾朝辉郑州大学第一附属医院
编辑:张越然
审核:曹林




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