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下尿路专栏 | 专家泌谈:OAB定义与流行病问题

作者: 江海红&章鹏飞 10-03 11:57 收藏

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前言:

膀胱过度活动症候群本意包括系列下尿路症状,Overactive Bladder (OAB) 对大部分患者生活质量造成极大的负面影响。20自从“膀胱过度活动症OAB”一词首次引入泌尿外科以来,相关专业杂志上已发表超过五千篇文章。现实情况是OAB患病比例非常高,寻求医疗帮助或接受适当治疗的患却很

OAB膀胱尿急症状,日间和夜间排尿频率增加以及偶尔的尿失禁归为同一定义,简化了诊断和选择适当治疗流程20许多药物已经已作为OAB治疗选择而且OAB微创治疗如肉毒杆菌毒素膀胱内注射和外周神经调节开始出现,并提出了更复杂的外科手术干预措施在此,让我们与OAB专家进一步解读这一即古老却又年轻、即容易被忽视却又令人苦恼下尿路综合征。今天我们有幸邀请到中国康复中心北京博爱医院的陈国庆老师,帮我们解惑关于OAB的相关问题。


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陈国庆
博士,首都医科大学康复医学院,北京博爱医院泌尿外科,副主任医师。
中国医师协会神经调控委员会全国委员;中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会青年委员;中华医学会泌尿外科分会尿控学组中青年联盟成员;北京医学会泌尿外科分会青年委员;北京医学会泌尿外科分会基础与转化学组委员;中国骶神经调节专家联盟成员。
师从著名尿控学专家/博士生导师廖利民教授;世界著名神经泌尿研究中心美国匹兹堡大学医学中心访问学者,膀胱功能障碍的神经调控方面研究。擅长:神经源性膀胱,尿失禁,排尿困难,膀胱过度活动,盆底疼痛等各种下尿路功能障碍的诊治;尤其擅长各种神经调控治疗。5年承担了国家“十一五”“十二五”科技支撑、国家自然科学基金、财政部、中国康复研究中心的课题的申报和研究工作。担任2014版、2019版中华泌尿外科学会《神经源性膀胱诊断治疗指南》编委兼秘书;参与《吴阶平泌尿外科学》《尿失禁诊断治疗学》《肉毒毒素使用手册》《中国骶神经调节专家共识》的编写。《第一届残疾预防及康复科学技术奖》一等奖第二完成人发表SCI文章十余篇,累计影响因子30分。

OAB定义由来和演变


首先,关于OAB的定义,国际泌尿协会(ICS)标准化委员会对下尿路功能障碍症状进行了分类。ICS指出膀胱过度活动(OAB)综合征又称尿急综合征,或尿急-尿频综合征,其特征是:尿急,通常有尿频和夜尿,无论有或没有急迫性尿失禁,且排除了尿路感染或其他的明显病理情况。

 

ICS还对LUTS的部分内容定义做出了解释。对尿急的描述是一种突发的强烈的排尿的欲望,且难以受大脑控制而延迟排尿,这是对患者影响最大的OAB症状。尿急是一种异常的感觉,不应该与强烈想排尿正常感觉混为一谈。尿急是OAB患者和膀胱疼痛综合征(Bladder Painful Syndrome, BPS)患者共有的症状。但两者的感觉在性质上可能不同,在OAB中,患者可能会觉得自己要漏尿,即使他们说他们从来没有漏过,他们通常会表达焦虑,比如这样的短语:


  • 当我想排尿的时候我就必须去排尿

  • 当我想排尿的时候我必须赶快去厕所不然可能会漏尿


因此,“害怕渗漏”是OAB患者的一个重要概念。在BPS中,排尿的强烈欲望是由于担心如果允许膀胱进一步充盈会出现疼痛,而不是“因为害怕渗漏”。在OAB和BPS中,都可能出现急迫症、日间频率增加和夜尿症。


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急迫性尿失禁(UUI)定义为不自主地漏尿,伴有或紧随尿急。不管UUI是否会造成社会或卫生影响等问题,都应及时诊断。在一项流行率调查中,69%女性经历过“大/小便失禁”,但只有30%人认为这是“社会或卫生问题”。

 

夜尿症的症状是患者必须在夜间醒来一次或多次去排尿(注:国外ICS等定义,国内目前还是以≧2次为标准)。

 

标准化定义解决了研究和疾病管理上的混乱局面。早在帕特里克·贝茨(Patrick Bates)的术语用“不稳定膀胱”来描述尿流动力学中看到的,膀胱充盈时出现的不由自主逼尿肌收缩,而斯堪的纳维亚人则习惯使用逼尿肌高反射这个术语。为了解决这一差异,ICS指定,不稳定膀胱应用于无明显诱因的收缩和由于神经原因引起的非自愿收缩患者的逼尿肌高反射。

 

尽管如此,在神经源性和非神经源性患者中使用不同的术语和切换变得越来越困难。所以“膀胱过度活动症(OAB)”被用作共识性的标题,并在1999年提出了其正式定义,最终形成了目前使用的统一的ICS定义。

 

目前对OAB定义是基于症状的。而逼尿肌过度活动(DO)是一种尿动力学上的观察,特征是充盈期发生逼尿肌不自主收缩,可能是自发的,也可能是被激发的。因此,OAB和DO是不可互换的术语,目前大家已经认识到尿动力学检查的OAB患者可能没有DO(特别是可控性OAB患者)。相反,在尿动力学过程中看到的DO可能与任何感觉无关,如无尿急等。


OAB在东、西方的流行情况


➤在西方


下尿路症状的患病率已在一些国家进行了调查,其方法可能有差异。研究人群、年龄、性别、种族和地理位置以及纳入和排除标准的差异会影响不同研究报告的结果。


早期(Milsom etal,2001)报道了欧洲16776名40岁以上的人患病率为16.6%,而另一项在欧洲四国及加拿大的研究评估了19165人,提示患病率为11.8%,总体上年龄越大,男女的患病率均越高。在奥地利区域研究表明,年龄在20-91岁之间的2418名志愿者,患病率为13.5%,40岁以后患病率大幅上升。在欧洲国家患病率最低的是芬兰,该国的患病率仅为8%。作者认为可能是标准和人群选择的差异导致。


在美国,NOBLE(国家膀胱过度活动症评估)研究显示患病率为16.5%。2010年委内瑞拉用OAB-V8问卷对3,407名18-75岁成年人进行多中心评估,OAB患病率为21%。在拉丁美洲其他研究也发现了类似情况,阿根廷和巴西分别为23.4%和18.9%。


男人和女人都受到基本同样的影响。NOBLE报告女性OAB患病率为16.9%,男性为16.0%。在EPIC研究中OAB患病率女性13%和男性11%。而在委内瑞拉研究表明受影响女性比男性多,分别为25.6%和13.7%。Teloken等在巴西观察到了类似结果,报道该病女性比例为23.3%,男性为14%;而Temml等人发现女性16.8%,男性10.2%。


➤在我国


一项福州的关于女性OAB患病率和危险因素流行病学调查显示共有4,684(77.2%)名完整调查数据,显示不同年龄段的OAB、干性OAB和湿性OAB患病率。OAB总体患病率为8.0%(n=377),干性OAB为2.4%(n=114)和湿性OAB为5.6%(n=263)。结论是:OAB和湿性OAB的患病率随着年龄的增长而增加(P<0.01),干性oab患病率并未随着年龄增长而显着增加(p>0.05)。


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在干OAB亚组中大多数报告症状组合为“尿频+尿急”;在湿OAB亚组中,大多数报告症状组合为“尿急+尿失禁”(如下图)。


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OAB对人们的影响


OAB患者寻求医疗帮助主要原因包括排尿频、尿急和急迫性尿失禁。Milsom等研究发现OAB患者(17%),14%报告尿频,9%报告尿急,6%报告急迫性尿失禁。约80%患者症状至少一年,49%患者至少3年。在西班牙的一项多中心研究中也观察到相似情况,该研究涉及1,754名40-92岁患者,他们因OAB而接接受泌尿科检查,最常见症状是尿急(95.2%),夜尿(94.5%)和尿频(84.2%),有61%患者对他们目前状况为“不满意”或“非常不满意”。


OAB没有治疗对成年人影响很大,特别是影响社会和职业关系。生活质量的各个方面都可能受到影响,包括心理、社会、家庭和性功能。还会降低工作效率以及其他方面如会导致对性行为排斥。英国的1项研究表明,有36%人认为这种疾病“极大地”或“显著地”影响了生活。很大一部分患者因此行为改变,例如35%患者液体摄入量减少,15%患者减少出门次数。约三分之一OAB患者受夜尿症影响,NOBLE研究提示OAB患者生活质量和睡眠质量显着受损。急迫性尿失禁老年人跌倒和骨折的风险较高,这与急于上厕所避免漏尿有关。该年龄段的易感性较高是由于尿失禁随着年龄的增长以及活动能力的降低,患有急迫性尿失禁的老年患者跌倒和骨折可能性是无尿失禁的两倍。


提问与解答


江海红

非常感谢中国康复中心北京博爱医院的陈国庆教授精彩的授课!显然对于OAB,尿急是其核心指标,临床实际中您是如何界定尿急?尿急症状量化情况?或与正常尿意尿急的区分?



陈国庆

我们都知道,按书上或指南上对尿急解释是一种突发强烈的排尿欲望,且难以受大脑控制而延迟排尿的状态。那么在临床实践中,区分时会问患者,尿急时情况不许可时,能不能憋住尿。患者如果能憋住尿,就不算是尿急;患者如果憋不住尿,就算尿急。


关于尿急的量化,在我们医院,一般排尿日记上会有个0-5的量化评分,你知道包括我们OAB的临床试验,以及编著的《神经源性膀胱》指南里也提到尿急的临床评分,0分是正常状态,5分为最重的状态。尿急和与正常尿意时急迫的感觉区分,还是上面说的看能不能憋住,如果上厕所前可以憋住再排,可以认为是正常的。


江海红

关于OAB定义提到的干性和湿性之分,您是如何看的?



陈国庆

至于干性OAB和湿性OAB区别,我觉得可以从其定义上来直接解释,干性OAB就是有尿频、尿急但没有发生急迫性尿失禁,而湿性OAB就是还伴有急迫性尿失禁症状。因为我们知道OAB本身定义就是尿频尿急伴有或不伴有尿失禁,所以说不伴尿失禁就是干性OAB,伴有尿失禁是湿性OAB。


另外从尿动力学角度看,我觉得湿性OAB更多时候是对应的逼尿肌过度活动(Detrusor Overacivity,DO),而干性OAB可能更多的是对应膀胱比较敏感,感觉性的情况偏多。因为逼尿肌过度活动DO会有可能导致尿失禁,这样对应湿性OAB更多见。


江海红

您认为,从OAB定义角度及流行实际,和目前对应的定义underactive bladder (UAB)如何很好的对立阐述清楚?



陈国庆

因为OAB是一个很成形的和成熟的定义,目前ICS(国际尿控协会)对OAB流行情况统计比较充分。而现在的UAB(underactive bladder),是近年来比较流行的概念,其实目前缺少明确或统一的定义,虽然看起来和OAB是相反的概念,但ICS并没有给出明确的定义,ICS目前只是对逼尿肌活动低下(detrusor underactivity,DU)给过定义,但它是纯从尿动力学角度来看的,就是逼尿肌收缩差。


OAB和DO关系看,它们很难一一对比,因为OAB是从临床角度来看的。所以对于UAB,我们也应该从临床的角度来描述和理解。关于UAB定义,之前我们建议是包括各种原因导致的一系列症候群,包括排尿困难、尿流缓慢、踌躇、尿无力、尿流延迟、滴沥、排空不全、排空时间延迟等膀胱症状。关于UAB病理生理机制(见下图提示),可以包括DU(Detrusor underactivity,逼尿肌活动低下),DHIC(detrusor hyperactivivty with impaired contractility,逼尿肌过度活动伴逼尿肌收缩力受损)等逼尿肌收缩无力或减弱的状态,除了这些还应该包括膀胱感觉减弱或缺失的状态。因为有些患者不单单是膀胱收缩问题,是膀胱感觉的缺失或减弱,患者体会不到膀胱充盈的感觉,所以有部分UAB是这种状况。


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陈国庆

因为OAB一般是找不到明确的病因,是包括感染、结石、肿瘤甚至一些神经源性因素都排除掉后有尿急症状的情况,系特发生的,而称之为OAB。但UAB在这上方面可能更宽泛些,包括找不到病因特发性的,可能和老年膀胱有一定关系。但有一部分UAB可能是肌源性,比如说膀胱出口梗阻后期,逼尿肌收缩差状态。另外还有相当一部分UAB是神经源性因素,这部分患者有好多可以出现UAB。另外还有一些UAB是多种混合性的因素组成。



总体上来,我觉得OAB更强调的是储尿期的症状群,是储尿期出现的尿频尿急甚至尿失禁的症候群。而UAB更强调是排尿期症状群,指的是排尿期活动低下及排尿困难等情况,强调排尿期的活动低下,前面提到的DHIC时就有UAB的状态,因为DHIC患者在排尿期有膀胱收缩力受损的表现。



以上就是我对这三个问题的解答,谢邀!


江海红

非常清晰明确,再次感谢陈主任的精彩解答。





-专家简介-

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江海红

·温州医科大学附属第一医院泌尿外科

·教授,博士研究生导师

·临床研究部副主任


第三军医大学(陆军军医大学)临床医学,西南医院全军泌尿外科研究所硕士与博士,美国Cleveland Clinic,Glickman Urological & Kidney Institute 与Lerner Research Institute博士后。曾获2008美国尿控及生殖重建学会年度特等奖、2010美国泌尿学会基金会青年PI奖(1等)、2016年AUA年会全会演讲和《AUA News》专题报道等荣誉。

主攻下尿路疾病。主持国家自然基金、浙江省自然基金及省卫计委研发等多项课题。获TVT-XO电调控吊带等10余项专利,在国内外泌尿等相关权威杂志发表30余篇论文及专著章节,泌尿及交叉领域权威杂志特约审稿人和基金评审人。

中华预防医学会盆底防治专委会委员、中国医师协会神经调控专委会青委和泌尿与内脏调控学组委员、浙江省医学会泌尿外科学分会尿控及前列腺学组组员、浙江省医学会妇产科学分会盆底学组委员、浙江省预防医学会盆底防治专委会委员、国家药监局医疗器械审评中心骶神经刺激产品审评专家等。


声明:本内容仅代表嘉宾观点,不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读,不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权,侵权必究!


编辑:张越然

审核:王欣




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