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出血丢肾,感染丢命:输尿管软镜碎石术后感染因素分析

作者: 汤乘 11-13 00:00 收藏 44

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引言

感染和出血一直是泌尿外科腔内取石手术最重要的两个并发症。经皮肾穿刺通道的大出血,可以借助介入手段进行肾动脉栓塞止血。而尿源性脓毒血症就没有那么立竿见影的处理方法,这也是泌尿外科医生最不愿遇到的情况。因为在尿圈里流传着这样一句话——“出血丢肾,感染丢命!”


国外相关研究表明,即使术前给予患者抗生素预防感染,术后仍有2%-28%的患者出现发热,4.4%-8.1%的患者出现SIRS(全身炎症反应综合征),3%-5%的患者进展为感染性休克或多器官功能障碍,进而增加死亡风险。尿源性脓毒血症多发生在输尿管软镜术后,因此,分析输尿管软镜手术的相关危险因素,对预防和治疗术后尿源性脓毒血症有着重要的临床价值。

那么,导致输尿管软镜碎石术后感染的因素有哪些呢?笔者总结有以下两个方面:


术 前 因 素


1、 结石负荷

结石负荷越大,感染相关性并发症发生率越高结石体积越大,OR值越高(如图一所示:p值小于0.05有统计学意义)。


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图一

2、自身疾病

患者自身原有疾病:如糖尿病、缺血性心脏病等都是与术后感染显著相关(如图二所示,p值小于0.05有统计学意义)。


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图二


3、术前脓尿、感染性结石

脓尿(尿白细胞>10/Hp)(如图三所示)、手术时间(>60min)和感染性结石(感染性鸟粪石患者术后感染性并发症的发生率高)与感染性并发症独立相关。

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图三


4、术前存在尿路感染病史、手术时长

术后尿路感染与过去6个月内存在尿路感染,术前尿培养多重细菌生长及手术时间有显著相关性(如图四所示,p值小于0.05有统计学意义)。


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图四


5、性别、术前输尿管支架置入

术前输尿管支架置入(>30天)和女性是术后感染并发症的独立危险因素(如图五所示,p值小于0.05有统计学意义)。


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图五


术 中 因 素

1、 术中液体灌注

患者术中冲洗流速(大于40ml/min)、冲洗量(大于2L)为软镜碎石术引起的SIRS的潜在危险因素。因此,在手术过程中,我们在保证手术视野不模糊的情况下,冲洗液流速尽可能到最小(如图6所示,p值小于0.05有统计学意义)。


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图六


2、术中肾盂内压力和冲洗持续时间

正常生理状态下肾内压<10cmH2O。Nguyen等报道当肾内压超过40cmH2O时,尿液排出减少;压力超过60cmH2O时,肌酐、尿素排出均降低。有研究发现即使是肾内压<40cmH2O(反流极限压)的低压下,只要肾内压达到20~40cmH20时,肾盂内尿液就可通过各种途径反流。这是引起细菌入血的主要原因。

有人统计手术期间肾盂压力平均值(RPP)≥20 mmHg和RPP ≥30 mmHg,持续时间≥70秒的累积时间可导致术后发热(如图七所示,p值小于0.05有统计学意义)。因此,控制肾盂内压力和冲洗持续时间对于结石手术的安全性和效率很重要。


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图七


3、术中灌注速度、镜体外径及输尿管镜鞘放置位置


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(1)当灌注速度<25ml/min时,肾内压力大多数情况下<40cmH2O,极少发生由于肾内压过高导致的并发症;

(2)软镜的外径越大,软镜与鞘之间的间隙越小,流出道阻力就越大,肾内压也就越大;

(3)输尿管鞘近端应放置到UPJ位置。否则上段流出道截面积就会明显减小,流出量减少,将导致肾内压力明显增高,并且鞘的位置越低,压力越高;

(4)软镜和鞘之间梗阻。常见的是结石或者血凝块堵塞软镜鞘。如果不及时清理,可能引起流出道梗阻,阻力不增大,灌注液流出受阻,肾内压瞬间增大,细菌入血,可能就会出现“感染要命的情况。


作者简介


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汤乘,男,共青团员,现为中南大学湘雅医学院泌尿外科专业型硕士研二在读,在国内核心期刊发表论文3篇。


指导老师


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徐勇,中共党员,泌尿外科博士后,主任医师,中南大学硕士生导师,湘雅株洲名医,株洲市泌尿外科学术技术带头人,株洲市高层次D类人才,现任株洲市中心医院(中南大学湘雅医学院附属株洲医院)泌尿外二科主任,《临床与病理杂志》中青年编委与审稿专家,《中南医学科学杂志》审稿专家,湖南省医学会男科学专业委员会委员、湖南省中医药与中西医结合学会泌尿男科专业委员会委员、湖南省医学会泌尿外科专业委员会委员(结石组) 、湖南省预防医学会前列腺疾病学术防治专业委员会委员。株洲市工伤鉴定及医疗事故鉴定专家组成员。

擅长泌尿系结石的微创治疗及腹腔镜各类泌尿系肿瘤根治术。


编辑:张越然

审核:曹林




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