【EAU2021】膀胱过度活动症 | 女性非神经源性LUTS指南（2）

【EAU2021】诊断 | 女性非神经源性LUTS指南（1）

ICS(International Continence Society,国际尿控协会)将膀胱过度活动症定义为“尿急，通常伴有尿频和夜尿，伴或不伴UUI（urgency UI，急迫性尿失禁），没有尿路感染或其他明确的病理改变”。膀胱过度活动症是一种慢性疾病，可降低QOL（quality of Life, 生活质量)。标志性的尿动力学特征是DO（detrusor overactivity，逼尿肌过度活动），但这可能在很大比例的OAB患者中未得到证实，这在一定程度上可能是由于尿动力学评估期间未能重现症状。

EPIC(The EPidemiology of InContinence）研究是一项旨在研究LUTS和OAB的患病率的基于人群的最大规模调查之一。在加拿大、德国、意大利、瑞典和英国等5个国家进行，这是一项对年龄>18岁的成人的横断面电话调查。该研究纳入了超过19,000例受试者，并证实OAB症状的总体患病率为11.8%（男性为10.8%，女性为12.8%）。其他研究报告的患病率高达30-40%，患病率通常随年龄增长而增加。

已经提出了各种理论来解释OAB的病理生理学，主要与膀胱抑制性和兴奋性神经通路的失衡或膀胱肌肉受体的敏感性有关。但是，尚未确定明确的原因。

根据是否存在相关UI（urinary incontinence，尿失禁），膀胱过度活动症通常分为“湿性”和“干性”。

对具有OAB症状的患者的评价遵循对女性LUTS患者的一般评价途径。

日记在确定和量化尿频、尿急和UI症状方面特别有帮助，在评估随时间的变化或对治疗的反应方面可能很有价值。许多观察性研究已证实，从排尿日记中获得的数据与标准症状评价之间密切相关。排尿日记所需的最佳天数似乎是基于准确性和依从性之间的平衡。文献中通常使用3-7天作为排尿日记的持续时间。

尿流动力学检查在确定是否存在DO方面至关重要， 但没有尿流动力学检查时也不能排除只基于症状的OAB诊断。

对7项RCT（Randomized Controlled Trial，随机对照试验）的Cochrane系统评价显示，使用尿流动力学检查增加了处方药物或避免手术的可能性。然而，没有证据表明这种对决策的影响改变了治疗的临床结局。一项比较非索罗定与安慰剂的RCT的亚分析显示，DO的尿流动力学诊断对治疗反应无预测价值。

4.1.3.3相关情况的证据和建议总结

4.1.4疾病管理

在临床实践中，由于非手术疗法危害风险最低，因此长期以来首先进行非手术治疗一直是惯例。虽然非药物保守治疗（如盆底肌训练[PFMT]）也是如此，但人们越来越担心用于治疗LUTS的一些药物治疗（如抗胆碱能药物）的不良事件，尤其是认知功能，应充分告知患者该潜在风险。

下尿路症状（尤其是老年人）与多种合并症相关，包括：

•心力衰竭；

•慢性肾功能衰竭；

•糖尿病；

•慢性阻塞性肺疾病；

•神经系统疾病；

•一般认知障碍；

•睡眠障碍，例如睡眠呼吸暂停；

•抑郁；

•代谢综合征。

相关疾病的改善可能会降低泌尿系统症状的严重程度。然而，由于患者经常患有一种以上疾病，因此通常难以评估。此外，干预措施可能是联合和个体化的，使得不可能决定基础疾病的哪种改变影响了患者的症状。

一项涉及患有1型糖尿病的中年女性的研究显示， 10%的女性患有UUI。该研究显示，与常规治疗相比，1型糖尿病早期强化治疗与晚年UI患病率之间无相关性。

尽管LUTS在药物药典中被列为许多药物的不良反应，但这主要来源于不受控制的个体患者报告和上市后监测。很少有对照研究将LUTS的发生作为主要结局，或有把握评估与安慰剂相比，LUTS的发生或恶化率有显著统计学差异。因此，在大多数情况下，不可能确定任何药物是否会引起OAB/LUTS。

结构化文献综述未发现任何阐述调整特定药物可否可改变OAB现有症状的研究。此外，几乎没有证据表明OAB的发生或恶化与任何特定药物的处方相关。

当积极治疗无法治愈时（被延迟，不可行或不可能时），对于湿性OAB或UUI患者来说，排尿控制非常重要相比于进行积极治疗的相关风险，一些个体可能更喜欢排尿控制，而不是接受积极治疗。控制措施包括使用吸水垫、导尿管、外部收集装置和阴道内装置。详细的文献总结见现行ICUD(the International Consultation on Urologic Diseases，国际泌尿外科疾病咨询委员会)各论和欧洲泌尿外科护士协会指南文件。

对比较不同类型衬垫的6项RCT进行的系统回顾发现，填充高吸水性材料的衬垫优于标准衬垫，而一次性衬垫优于可洗衬垫的证据并不一致。一系列3组交叉RCT检查了不同衬垫设计在不同人群中的性能。对于轻度UI女性，一次性插入垫（可洗袋裤内）最有效。在中度/重度成人UI中，一次性上拉裤对女性更有效。

一项Cochrane系统评价总结了比较不同类型长期留置导管的3项RCT，未发现一种导管材料或导管类型优于另一种导管的证据。一项非随机研究的系统性回顾发现，使用耻骨上或导尿管引流对于UTI（urinary tract infection，泌尿系感染）结局或UUT（upper urinary tract，上尿路）变化无差异；但是，使用耻骨上导尿管的患者发生尿道并发症的可能性较低。

清洁间歇性自我导尿(Clean intermittent self-catheterisation，CISC)是管理高PVR量和尿潴留的最常用疗法。它降低了并发症的风险，如UTI、UUT恶化、膀胱结石和UI溢出等。目前尚未确定UTI的发生率、其他并发症和用户满意度是否受到无菌或清洁IC（indwelling catheters，留置导管）、涂层或无涂层导管或任何其他因素的影响。亲水性导管的使用可能与UTI发生率较低相关，但需要进一步的证据，因为大多数结果来自神经源性患者。导管插入的平均频率为每天4-6次，最常用的导管尺寸为12-16 Fr。在无菌IC中，最佳频率为5次显示可减少UTI的发生 。需要根据个体需求和膀胱容量确定导尿频率，以防止膀胱长期和反复过度充盈。应按照良好医疗实践向所有潜在患者提供有关CISC技术、频率、设备和不良反应的全面咨询。

对于使用CISC的患者，Cochrane系统评价未发现一种类型的导管或导尿方案优于另一种类型的证据。但是，最近的一篇叙述性回顾的证据表明，在某些人群中使用一次性导管可减少尿道创伤和UTI。一项Cochrane系统评价总结了在留置导尿管的成人中比较膀胱冲洗的5项试验，发现获益证据不一致。

进一步Cochrane系统评价总结了8项试验，测试抗生素预防是否对使用CISC或留置导管的成人有益，发现其可降低症状性UTI的发生率，但未评估其可能的危害。来自英国的一项多中心RCT报告，预防治疗具有良好的耐受性，但出现抗生素耐药性是一个问题。

可能与UI相关的生活方式因素示例包括肥胖、吸烟、体力活动水平和液体摄入。调整这些因素可改善OAB症状。

许多饮料含有咖啡因，特别是咖啡、茶和可乐。咖啡因摄入加重泌尿系统症状的流行病学证据相互矛盾，其重点关注减少咖啡因是否可改善LUTS。最近对14项干预性和12项观察性研究发现，减少咖啡因摄入可减轻尿急症状，但证据的确定性较低且具有显著异质性。

调整液体摄入量，尤其是限制液体摄入量，是OAB患者缓解症状的常用策略。医疗保健专业人员应根据24小时液体摄入量和尿量测量结果给出液体摄入量建议。从一般健康角度来看，建议液体摄入应足以避免口渴， 24小时尿量异常低或高时应当进行检查。

已发表的少数RCT提供了不一致的证据。在大多数研究中，液体摄入说明是个体化的，难以评估受试者对方案的依从性。所有可获得的研究数据均为女性。一项RCT显示，液体摄入量减少25%可改善OAB而非UI患者的症状。根据一项比较单独药物治疗与药物治疗联合行为治疗的RCT发现，在接受抗胆碱能药物治疗OAB的患者中，个性化液体建议与一般建议相比，控尿结局无差异。应警告患者限制液体摄入可能导致便秘恶化。

在许多流行病学研究中，超重或肥胖已被确定为LUTS的风险因素。

有证据表明，UUI和SUI的患病率随着体重指数(BMI)的升高成比例增加。然而，证据基础在很大程度上与肥胖和SUI相关，而不是UUI和OAB。因此，无法得出肥胖与OAB患病率之间的明确推断。

戒烟是一种普遍的公共卫生措施，已被证明与改善尿急、尿频和UI弱相关。

在卫生技术评估(HTA)回顾中，戒烟对LUTS的影响被描述为不确定。

4.1.4.1.4.5生活方式干预的证据和建议总结

与行为和物理治疗相关的术语仍然令人困惑，因为在不同研究中提供治疗方案和联合治疗的方式多种多样。该术语用于包括需要患者自我激发的个人再培训形式的所有治疗，还包括用于增强该效果的技术。

方法包括BT(bladder training,膀胱训练)和PFMT(pelvic floor muscle training,盆底肌肉训练)，其他术语包括bladder drill, bladder discipline,bladder re-education，behaviour modification。几乎总是在临床实践中，这些将作为护理的一部分引入，包括生活方式改变、患者教育和可能的一些认知疗法。个体治疗师激励、监督和监测这些干预措施的程度可能不同，但公认这些影响是整个治疗包的重要组成部分。

术语“促使排尿”意味着护理人员（而非患者）协助患者排尿，目的是预防或减少UI。这在很大程度上适用于辅助护理模式。

两项系统性回顾（9项RCT）证实，与标准治疗相比，其对促使排尿的控尿结局具有积极影响。定时排尿定义为固定的、预先确定的如厕之间的时间间隔，适用于有或无认知功能障碍的患者。定时排尿的Cochrane系统评价回顾了2项RCT，发现与标准护理相比，认知受损成人的控尿改善不一致。

BT(bladder training,膀胱训练)是一种患者教育项目，包括计划的排尿方案和逐渐增加的排尿间隔。具体目标是纠正尿频的错误习惯模式、改善对膀胱尿急的控制、延长排尿间隔、增加膀胱容量、减少失禁发作和恢复患者控制膀胱功能的信心。BT项目治疗OAB/UI的理想形式或强度尚不清楚。尚不清楚BT是否可预防OAB/UI的发生。

有3篇关于与标准治疗相比，BT的效果的系统性回顾证实，BT在改善UUI方面比不治疗更有效。与单用抗胆碱能药物相比，在抗胆碱能药物治疗的基础上加用BT未改善UUI，但确实改善了尿频和夜尿。该回顾确定了7项RCT，其中将BT与单独药物治疗进行了比较，仅显示了奥昔布宁在治愈和改善UUI方面的获益。

收缩PFM（pelvic floor muscle，盆底肌）的直接作用是同时抑制尿急、逼尿肌收缩和尿失禁。随着时间的推移，PFM的强化和常规力量训练增加了PFM的力量和耐力，并改变了盆底的形态，可能对PFM产生更有效的抑制作用。

逼尿肌并有助于稳定近端尿道，改善尿道功能。迄今为止，缺乏基础和机制研究证实盆底形态的改变可改善OAB症状。

纳入OAB女性的11项RCT[150]的系统回顾比较了PFMT vs.非活性对照、常规治疗、其他生活方式改变或其他干预的疗效。描述性分析显示，在5项RCT中，PFMT显著降低了OAB症状（尿频和UUI），而其余6项报告无显著差异。方案中的显著异质性排除了有意义的比较。

电刺激(ES)的输送细节和方法差异很大。电刺激盆底也可与其他形式的保守疗法联合使用，例如PFMT（有或无生物反馈）。电刺激通常用于帮助不能启动收缩的女性识别其PFMs，以及OAB和UUI患者，目的是抑制逼尿肌收缩。然而，缺乏基础和机制研究来证实这一理论。

对纳入3443例OAB症状成人患者的51项试验进行了系统回顾，证据的质量范围从极低到中度。中等质量证据表明，与假对照、无治疗或安慰剂相比，ES更有可能改善OAB症状。中等质量的证据还表明，与抗胆碱能治疗相比，ES更有可能改善OAB症状。与PFMT和不同类型ES之间的比较证据不足。

在一项纳入794例患者（590例女性）的10项RCT的系统回顾和meta分析中，作者发现，与假对照治疗相比，针灸可能具有减轻OAB症状的作用。此研究质量较低，仅比较了电针(EA)与假针刺，或EA加托特罗定与单用托特罗定。

胫后神经电刺激(PTNS)通过S2-S4骶神经丛向骶排尿中心传递电刺激。使用细(34-G)针经皮刺激，插入踝关节内侧正上方(P-PTNS)。经皮刺激(T-PTNS)也可行，通过不穿透皮肤的表面电极传递刺激。治疗周期通常包括12次治疗，每次30 min。

回顾性研究包括两项比较P-PTNS与假治疗的12周RCT、一项比较PTNS与托特罗定的RCT和一项在UUI患者中使用维持方案的3年扩展试验。PTNS在难治性UUI女性中的研究结果一致。综合考虑，这些结果表明PTNS可改善无充分改善或不能耐受抗毒蕈碱治疗的女性的UUI。然而，没有证据表明PTNS可治愈女性的UUI。此外，在总体女性UUI改善方面，PTNS并不比托特罗定更有效。

一项小型RCT在老年女性中比较了经皮PTNS加标准治疗（PFMT和BT）与PFMT和单独BT。T-TPNS组的女性在治疗结束时更有可能获得改善。

对13项试验（10项RCT和3项队列研究）进行的系统性回顾比较了T-PTNS（治疗期为4-12周）与假治疗、抗胆碱能药物和运动治疗OAB症状成人患者的疗效。值得注意的是，人群为成年女性和男性，一些研究纳入了神经源性OAB患者。在比较T-PTNS与假手术治疗的2项RCT中可进行meta分析，并显示与T-PTNS相关的总ICIQ-UI SF平均降低-3.79分。

4.1.4.1.5.7行为和物理治疗的证据和建议总结

编译：王鲁业（潍坊市人民医院）

编辑：王靖 

审核：罗晓辉