非肌层浸润性膀胱癌患者如何选择保膀胱治疗方案？专家共识解读

膀胱癌是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，其中大约70%的患者为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC），即肿瘤没有侵犯到膀胱壁的肌层。这类患者的治疗目标是保留膀胱功能，避免进行根治性膀胱切除术（RC），即切除整个膀胱和周围组织。但是，NMIBC患者的治疗并不简单，因为肿瘤很容易复发或进展，即肿瘤再次生长或侵犯到肌层。那么，NMIBC患者应该如何选择合适的保膀胱治疗方案呢？

目前，《中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识》关于NMIBC患者保膀胱治疗方案的共识，它提出了三个建议：

下面，我们就来详细解读一下这三个建议。

首先，建议一是针对BCG灌注失败或无应答的NMIBC患者的。什么是BCG灌注呢？BCG灌注是一种常用的辅助药物治疗方法，它是将卡介苗（BCG），一种活性弱化的结核杆菌制剂，注入到膀胱内，让它刺激机体产生免疫反应，抑制肿瘤生长。BCG灌注可以降低NMIBC患者复发和进展的风险，但也存在一些问题，如供应不足、副作用较大、耐药性发展等。有些患者在BCG灌注后仍会出现复发或进展，这些患者被称为BCG无应答患者。对于这些患者，如果不想接受RC，就需要寻找其他的保膀胱治疗方案。

那么，如何选择RC或保膀胱治疗呢？这需要根据患者个体情况综合考虑。RC是切除整个膀胱和周围组织，并通过手术或人工器官重建排尿方式的一种根治性手术。RC可以彻底去除肿瘤，降低复发和转移的风险，但也有一些缺点，如手术创伤大、并发症多、生活质量下降等。因此，RC并不适合所有的NMIBC患者，尤其是那些有严重的基础疾病或年龄较大的患者。保膀胱治疗则是指通过其他的药物或物理治疗方法来控制肿瘤，保留膀胱功能，避免因手术带来的不良反应和排尿方式改变，提高患者的生活质量，并且即使肿瘤复发仍有进行挽救性手术的机会。保膀胱治疗的优点是可以保持膀胱功能和生活质量，但也有一些缺点，如治疗效果不稳定、需要密切随访、可能延误最佳手术时机等。因此，保膀胱治疗也并不适合所有的NMIBC患者，尤其是那些有高危因素或肿瘤进展迅速的患者。

所以，对于BCG无应答的NMIBC患者，应该根据患者的年龄、基础疾病、肿瘤特征、治疗意愿等因素，综合考虑选择RC或保膀胱治疗。如果患者有意愿保膀胱治疗，就需要经由MDT团队讨论后制定保膀胱治疗方案并负责实施。MDT团队是由泌尿外科医生、放射科医生、肿瘤内科医生、影像科医生、护理人员等多个专业人员组成的一个团队，它可以根据每个患者的具体情况和最新的临床证据，制定个体化的治疗方案，并密切监测治疗效果和安全性。

接下来，建议二是针对选择保膀胱治疗的NMIBC患者的。如果选择保膀胱治疗，具体方案可由MDT团队制定。目前，最大化经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）仍是主要的手术治疗措施，术后需要进行辅助治疗以降低复发和进展风险，辅助药物治疗目前有相关临床证据的可选方案包括膀胱内灌注以及PD-1/PD-L1单抗为基础的免疫治疗。

什么是最大化TURBT呢？最大化TURBT是指通过尿道将肿瘤切除，并尽可能将周围组织和深层组织也切除，以确保肿瘤完全切除。最大化TURBT可以提高CR率和延长DFS时间，并为后续辅助药物治疗提供更好的基础。最大化TURBT需要有经验丰富的泌尿外科医生操作，并在完善的设备条件下进行。

什么是膀胱内灌注呢？膀胱内灌注是指膀胱内灌注是指将药物注入到膀胱内，让药物直接作用于膀胱壁，以杀死残留的肿瘤细胞或阻止肿瘤生长。膀胱内灌注可以在TURBT后立即进行，也可以在TURBT后一段时间内定期进行。常用的灌注药物有吉西他滨、多西他赛等化疗药物，以及卡介苗等免疫药物。膀胱内灌注的优点是可以减少全身性的副作用，但也有一些缺点，如需要多次操作、可能引起膀胱刺激或感染等。膀胱内灌注的效果也不是很理想，有些患者仍会出现复发或进展。

什么是PD-1/PD-L1单抗为基础的免疫治疗呢？PD-1/PD-L1单抗为基础的免疫治疗是一种新型的免疫治疗方法，它是通过静脉注射一种特殊的抗体来激活机体自身的免疫系统，攻击肿瘤细胞。这种抗体可以阻断PD-1和PD-L1之间的相互作用，从而解除肿瘤细胞对免疫细胞的抑制作用。PD-1/PD-L1单抗已经在多种实体肿瘤中显示出良好的效果和安全性，包括晚期或转移性的肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。近年来，也有多项临床试验证实了PD-1/PD-L1单抗在NMIBC患者中的有效性和安全性。PD-1/PD-L1单抗可以单用或联合其他药物或物理治疗方法，如BCG灌注、放疗、白蛋白紫杉醇等。PD-1/PD-L1单抗的优点是可以达到较高的完全缓解率和延长缓解时间，并且不影响后续治疗的选择，但也有一些缺点，如需要定期注射、可能引起免疫相关的不良反应等。

最后，建议三是针对保膀胱治疗期间的随访和评估的。保膀胱治疗期间需要进行定期随访和疗效评估，以及及时处理复发或进展的情况。随访和评估的方法包括尿液脱落细胞学、膀胱镜、影像学检查（超声、CT和MRI等）。根据评估结果，可以判断患者是否达到完全缓解（CR），即肿瘤完全消失；是否出现复发或进展，即肿瘤再次生长或侵犯到肌层；是否出现转移，即肿瘤扩散到其他部位。根据不同的情况，可以调整治疗方案或转换治疗策略。

总之，NMIBC患者保膀胱治疗是一种可行的治疗选择，但也需要根据患者个体情况和最新的临床证据进行综合考虑和制定方案。保膀胱治疗需要MDT团队的协作和指导，以及患者的积极配合和密切随访。保膀胱治疗的目标是在保留膀胱功能和提高生活质量的同时，控制肿瘤的复发和进展，延长患者的生存时间。