患者术后漏拔DJ支架管的危险信号！

1967年Zimskind等人引入、使用的Double-J（DJ）支架管是当下泌尿外科最常用的基本工具之一。

DJ支架管可以保证输尿管的通畅，改善、治疗肾积水，并帮助输尿管损伤得以修复。

对于继发于尿路结石的梗阻性上尿路病变患者，DJ支架通常是治疗的首选。除此以外，对于输尿管狭窄、腹膜后肿瘤、盆腔脂肪增多症、肾盂输尿管交界处梗阻或任何医源性输尿管损伤等患者的治疗，都被证实是一种有效的治疗方法。

DJ支架管通畅需要在患者输尿管内留置的6周至6个月内进行更换或取出，以避免支架管表面覆膜破坏、结石形成，又或者发生断裂和支架管堵塞等并发症。

然而，在临床实践中许多情况下，输尿管DJ支架管被遗忘拔除了...

Zimskind等人在引入、使用DJ支架管之初就同时报道了与其相关的一系列并发症：

DJ支架管上结壳的发生概率随着支架管留置的时间的延长而增加。

据相关研究报道，当支架管留置6周、6-12周和12周以上时，支架管结壳率分别为9.2%、47.5%和76.3%。所以DJ支架管一般需要在6周至6个月内进行更换或取出。

DJ支架管由不同材质制成，甚至部分DJ支架管通过表面处理工艺（如涂层）能实现如抗菌、超滑的技术特性。但这些功能的实现并不是无限期的，DJ支架管在体内“超期服役”会令其表面处理工艺逐渐失效，材质理化性质改变。在碱性尿液及反复发作的尿路感染作用下，更易进一步形成以磷酸钙和鸟粪石结晶为主要成分的外壳或结石。

这些DJ支架管结壳-结石形成多首先会造成DJ支架管本身引流通道的堵塞，当DJ支架管继发性结石较大时也会引起输尿管甚至肾内尿液通道的堵塞。

需要注意的是，DJ支架管表面处理工艺越光滑，对减少细菌定植越有利，进而减少结壳-结石形成。但当DJ支架管表面过于光滑时，其移位的风险也在大大增加，从物理学讲，二者是“鱼与熊掌不可兼得”的，是一种平衡关系。

如前所述，DJ支架管有其使用寿命，且长时间留置在体内复杂环境中，其材质会发生老化，影响其机械强度，这种变化依据DJ支架管所用材质不同而有所区别。

有研究指出，DJ支架管留置6个月后，聚氨酯支架是硅胶材质支架断裂风险的4倍。究其原因，聚乙烯和聚氨酯材料会随时间而逐渐老化，变硬是主要“元凶”。也有报道部分新型材质可保持其拉伸强度更久，甚至可达20个月。

DJ支架管过久留置后，无论是其自身的异物性，还是继发细菌定植，都易诱发尿路感染，研究报道其发生率在26.7%左右。

过久留置DJ支架管因其机械性能下降以及更多的受力机会，较正常留置同期，发生移位的风险会大大增加。不同研究文献报道，发生率在3.5%-9.5%左右。

根据文献总结，以下症状在留置过DJ支架管的患者出现时，要注意漏拔风险。

根据文献报道，这种临床表现最易在DJ支架管漏拔的患者中出现，症状的产生与DJ支架管末端于膀胱内继而形成结壳-结石有关，会产生“类膀胱结石”症状，诱使患者就诊，应予以警惕。

下尿路刺激症状毫无疑问位居DJ支架管漏拔患者中最常见症状的第二位，形成原因依然于DJ支架管自身留置状态、过久留置的位移、继发感染、继发结壳-结石形成有关。

DJ支架管漏拔患者可因继发结壳-结石形成而导致DJ支架管本身引流通道及输尿管管腔的堵塞，故而引起患侧肾脏尿液排空障碍，产生积水、腰腹疼痛。部分腰腹疼痛症状也因DJ支架管肾内部分发生结石，继发感染刺激产生。

患者可因前述原因出现尿液梗阻，继发尿路感染（尤其是上尿路），出现发热。由文献报道，发热症状占其研究病例比重的10%作用。

经久不愈的顽固性血尿及脓毒血症，也是以往关于DJ支架管漏拔研究中常出现的症状表现，分别占比达12.4%和3.34%。

患者文化程度不高，未能正确理解医生所嘱事宜。若经济水平较低，居住地复诊不便，则更易成为DJ支架管漏拔的高风险人群。

一项在浦那巴拉蒂医院泌尿科进行的为期24个月（2016年5月至2018年5月）的回顾性研究， 抽取了30例以“DJ支架管超期留置”入院的病例进行研究。发现其中80%的病例为外院手术史，并于术中遂行留置DJ支架管。

其中男性患者占比更多（男女比为1.7:1），男性19人（63.33%），女性11人（36.67%）。高中以上学历2例，高中以下学历12例，16例为文盲。显示出高学历人群发生超期留置概率更低。

临床实践中，确有患者无法理解术后留置的尿管与DJ支架管的区别，造成混淆，误以为已完成“拔管”，进而形成“漏拔”。

繁忙的工作或者匆忙的急诊往往是医患沟通的大敌，但这往往也会造成医患信息差的加剧，割裂二者的认知，最终引发重要信息未能有效传达给患者，发生DJ支架管漏拔的情况。

当下缺乏对DJ支架管有效的护理追踪工具/机制。与高血压吃药后需要监测血压，吃降脂药物需要监测血脂不同，留置进入人体后就大多数人“不痛不痒”的DJ支架管及其较长的复查周期更让人觉得“无所谓”，缺少护理环节积极参与（甚至有些病例信息流转中，护理环节对于患者是否留置DJ支架管可能都不知情）。

医生沟通中的耐心、准确捕捉患者反应都是至关重要的。配合动画演示更有助于患者直观理解。使用DJ支架管管理工具能有效提醒医生，起到“保险绳”作用。

仅靠医生和患者效率低下的“协议”记录方式是极不可靠的，而有些管理方式，如简单粗暴要求医生以台账方式记录自己对哪些患者留置DJ支架管，何时应督促复查，何时应取出DJ支架管，则更是一种不切实际的“天方夜谭”，无非是懒政者推脱责任的自欺欺人和异想天开罢了。其高效、即时、可追溯的信息化DJ支架管管理工具尚未可见。

在一些研究中也阐述了数种拔除这种“超期服役”输尿管支架管的方法，具体的策略取决于诸如超期留置多久、是否已结壳、结壳部位、支架管是否已有强度疲劳/断裂迹象、以及支架管型号等等。

以往的研究显示，对于超期留置达1年的DJ支架管大多需要手术取出，如冲击波碎石（SWL）、输尿管镜（URS）和经皮肾镜取石术（PCNL）等，有时可以联合以上方式中的几种来尝试治疗。

对于漏拔的DJ支架管，依照其就诊时体内DJ支架管的状态，选择不同的治疗方式。

▶▷ ①对于超期留置并不久的，DJ支架管本体完整、结壳并不严重、无结石形成者，可评估风险后，先尝试单纯膀胱镜下试拔。但要注意用力轻柔，避免DJ支架管可能的机械性能退化所带来的断裂风险。

▶▷ ②DJ支架管超期留置较久，本体已发生断裂、已明显结壳，甚至出现继发性结石、感染、积水时，治疗一般分为两步：

取出DJ支架管本体方式包括：URS、PCNL、膀胱镜（含耻骨上入路）、腹腔镜或开放手术。其中，依既往研究结石显示，为成功取出DJ支架管本体，需应用的手术方式以URS、PCNL最多。

为成功取出DJ支架管，患者多需要联合几种手术方式来治疗，故总权重比大于100%。总的来讲，几项研究均显示：超期留置的DJ支架管绝大多数仅通过腔内治疗方式即可取出，只有极少数需要腹腔镜/开放手术取出。

虽然初看，泌尿外科所常用的DJ支架管与骨科手术中的内固定物（钢板）应用场景类似，但实则不然。

骨科手术（骨折手术）的沟通核心就是围绕内固定物的手术置入展开的（其他置入物留置手术也相似），但泌尿外科DJ支架管应用常见完全不同，它多仅做为泌尿外科手术的一种“附加”步骤使用，在上尿路结石术末、UPJO成型术末等等。

在这些不以留置DJ支架管为首要目的的手术中，DJ支架管的存在最易成为医患双方的盲点。

参考文献：（上下滑动阅读）