一例晚期UTUC患者经过药物联合手术治疗达到CR的病例分享

作者：陈敏丰 欧臻宇 浏览 3219

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病例资料



患者：祝XX；男；52岁

主诉：发现颈部肿块1月余

体查：左肾区轻叩痛

既往史：无特殊

ECOG评分：0分

BR、生化检查基本正常


当地医院诊疗


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彩超：左侧颈部多发肿大淋巴结


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CT

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左肾上腺区肿块，大小约76mm×81mm, 增强扫描呈轻度渐进性强化；

左肾中上部实质内见一类圆形稍低密度灶，大小49mm×59mm,增强扫描呈轻度不均匀强化；

左肾门及腹膜后见多发肿大淋巴结并部分融合；

左锁骨上区见一肿大的淋巴结，短径约32mm；

双肺多发结节，性质待定。


颈部淋巴结活检病理---尿路上皮癌



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GATA3（+） P63（+）CK7（+）

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HER2（2+）


UTUC

左肾盂尿路上皮癌

cT4N2M1 Ⅳ期


治疗方案


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ECOG评分 0，eGFR 70 ml/min

吉西他滨（1000 mg/m2）d1,d8+顺铂 (70 mg/m2) d1


化疗二周期--Ⅳ度骨髓抑制→更改方案



肝肾功能正常

WBC：1.13*109/L

N：0.23*109/L

Hb: 71g/L

PLT:0

予以输血小板、升白、升血小板处理

不能耐受化疗

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更改治疗方案——PD-1抑制剂+ADC  Q2W


复查



治疗4周期---CT 复查

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治疗10周期---CT 复查



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副作用（Ⅱ度）：脱发；手脚麻木 ；未出现明显血液毒性。


(18F-FDG)PET/CT  202306



1.左肾上部肿块灶，糖代谢增高：符合左侧肾盂恶性肿瘤免疫治疗后改变，肿瘤活性部分存在；左侧肾上腺肿块灶，糖代谢增高：符合转移瘤免疫治疗后改变，肿瘤活性基本被抑制；左肾动静脉后方软组织密度灶，略有糖代谢：多为淋巴结转移免疫治疗后改变，肿瘤活性基本被抑制。


2.右肺多发微小结节，糖代谢不高：多为炎性结节或纤维硬结灶，建议肺CT定期复查；  右中肺内侧段及左上肺上舌段少许炎性病变；双肺门多发小淋巴结，糖代谢增高：多为淋巴结反应性增生。


3.左侧第7肋结节样糖代谢增高：多为炎性病变；脊柱骨质增生。


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后续治疗方案？



1、继续当前方案？

2、放疗？

3、手术？


减瘤手术---改善mUTUC预后



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化疗联合RUN vs.单纯化疗

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mUTUC in the National Cancer Data Base (2004–2012)

chemotherapy plus RNU: 398(38.4%)

chemotherapy alone: 637 (61.6%)


手术



2022306行腹腔镜下左肾盂Ca根治+肾门淋巴结清扫


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术后病检



【肾孟肿物化疗后左肾+左输尿管根治性切除标本】

  • (左肾)送检肾脏组织，区域见肾小球萎缩、玻变，肾小管萎缩，可见蛋白管型，间质较多炎细胞浸润，纤维组织增生、玻变，小灶钙化，可见泡沫细胞及含铁血黄素沉积；另见肾上腺组织，其内可见纤维组织增生、玻变，泡沫细胞及含铁血黄素沉积，炎细胞浸润；结合临床，符合化疗后改变；(左输尿管)慢性炎：(左输尿管断端、左肾门血管断端)未见癌；(腹主动脉旁淋巴结)未见癌(0/5)。

  • IHC：GATA3(-)，SF1(-)，Ki67(<1%)，CK-Pan(-)。

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后续治疗方案



术后恢复良好，ECOG 1, eGFR 55ml/min

维持治疗，随访中


RC48-C014：维迪西妥单抗联合免疫治疗一线mUC



RC48-C014研究为一项Ib/II期，开放标签，研究者发起的临床试验；

研究目的：评估RC48联合免疫治疗（JS001）治疗局部晚期或转移性UC患者的疗效和安全性；


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研究结果：总体ORR75%，一线治疗ORR80% ，IHC 3+，ORR100%


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维迪西妥单抗联合免疫方案安全性良好

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病例思考



1.病例治疗的亮点、要点、得失体会，经验总结

该患者为晚期转移尿路上皮癌患者，初诊时临床症状不典型，表现为颈部肿块，通过进一步影像学检查发现左侧上尿路原发病灶。对于晚期尿路上皮癌患者，传统一线治疗方案为铂类化疗，总体有效率较低，ORR在50%左右。铂类化疗不良反应发生率较高，特别是血液系统毒性，许多患者出现不耐受情况；且传统化疗方案患者缓解持续时间较短，易产生耐药。


在本病例中，患者不能耐受顺铂化疗，改用免疫检查点抑制剂联合ADC方案，经多个周期治疗后，患者肿瘤可见病灶几乎消失，原发和转移病灶活性基本被抑制，且治疗过程中患者耐受良好，未出现3级以上不良反应。鉴于免疫联合ADC药物治疗效果显著且患者身体状态良好，我们对其施行了减瘤手术，切除左侧上尿路及肾门处淋巴结。让人惊喜的是，术后病理分析标本中未见癌细胞，呈治疗后改变，充分证实了此治疗方案的良好疗效。手术后采取了原方案的维持治疗，目前随访超过半年，未见肿瘤复发，该患者仍在规律复查随访中。


2.整体总结

晚期尿路上皮癌的药物治疗主要是以铂类为基础的化疗，亟需新的方案提高患者的疗效和耐受性。近年来，免疫检查点抑制剂和ADC药物应用为这类患者提供了新治疗选择。尤其是新一代的ADC药物维迪西妥单抗在尿路上皮癌中展现出良好的抗癌活性，其与PD-1抑制剂联用在晚期尿路上皮癌一线治疗中ORR可达80%左右，疗效惊艳。这些新的药物无疑能让更多尿路上皮癌患者获益。

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编辑：吴梦霞

审核：王欣

终审：郭涛

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