RAUS专栏｜后腹腔镜手术体位及Trocar策略02

暴露策略（手术的四体结构之一，请参阅本专栏第一节）上要考虑的有：术野的范围；路径及其相关的器官、组织及其病理状态，也即抵达目标的过程。操作上考虑手术各阶段、各位置的操作需求，如挡肝的位置和方法，管道结构夹闭的需求；重点考虑需要精细操作—包括游离、缝合的位置、角度和需求。

第二是通畅，也就是操作的Trocar孔可以无阻碍的直线抵达目标，或者这个阻碍可以被恰当的处理。比如使用体位调整、器官游离、牵拉推挡、悬吊等策略，达到恰当的暴露。否则，就需要以被阻挡的部位为目标，以三角等原则，进行新的Trocar布局。视角由于30度镜的关系，是可以有限度被阻碍的。

第三是角度，恰当的操作角和视角是顺利操作的基础，可以用训练时夹豆子的角度来理解。对角度的评估应该贯彻到手术的每一步，特别是重点、难点步骤。没有具体的数据，以符合人平时的习惯为宜，而且每种操作的特点不一样，比如一般的游离就简单些，缝合当然难很多。肾部分切除的很多暴露策略就是为了是目标恰在手底下，器械和针能以最小、最容易的调整获得合适的操作角度。几何外科的概念就是针对这个问题的。

第五要舒适，就是术野外面的术者可以舒适的操作这些器械，尽量避免反向操作，这相当于回头看着目标、反手进行操作。有时需要考虑术者是否右利手，但这一点最好通过训练来解决，以手术需要安排为宜。

那这些原则如何体现呢？首先是术野分区。后腹腔手术中，包括EL-RLND和EL-RNU在内，术野分布范围广。在前述原则下，我们把后腹腔术野分为三部分：腰部后腹腔、盆部后腹腔、血管旁。前两者的分界在于腰大肌，从后腹腔镜手术的角度，它像一座山。当从腋后线、12肋下的Trocar出发，直线去够输尿管的时候，腰大肌就是一个阻挡，而且无法移除。而血管旁主要是淋巴脂肪组织的清扫操作，且需遵循En-bloc的肿瘤控制原则，需在血管旁进行精细操作，而且血管的两侧、甚至四周都要做操作。因此必须要有相对应的完全视角和充分的操作角度，不受血管和其它器官的阻挡。 

图22 红线示经腋后线Trocar处理跨髂血管的输尿管时，腰大肌的阻挡

然后，我们以张旭教授创立的经典三Trocar布局为基础展开。内容从技术要点，Trocar孔的位置、数量选择及变化角度讲述。

该布局下，通常选择腋后线12肋下一横指、腋前线肋弓下一横指、腋中线髂嵴上一横指三个点，这个三角布局可以处理常规的上尿路手术的暴露和操作需求。三角各点的距离需恰当，张骞教授将之总结为9-9-12原则（参见本专栏第10节，图8）。

上一节我们提到欧美有术者选择后入路，或在腋后续12肋下的近脊柱侧、骶棘肌旁，选或加Trocar，比如Inderbir S. Gill。其来源可能还是基于开放手术，希望要覆盖开放手术的切口范围（图23）。

图23 Inderbir S. Gill肾根治术Trocar布局

现在也还有术者这么用（图24-25），但骶棘肌旁改为12mmTrocar了。除了习惯，可能的一个原因是这样可以更短的距离接近和处理肾蒂，结扎肾蒂的角度也更垂直（图26），更大的角度意味着更多的操作余地，更方便、更安全。同时接近肾蒂过程中，肾脏本身对肾蒂暴露的阻碍也小一些，而肾癌根治术的Robson原则强调尽快结扎肾蒂。当然，随着技术发展，这种阻碍显得不那么重要了。 

图26 角度变化带来操作上的便利和安全

图27 Trocar布局，辅助暴露更多的由助手完成，注意助手的手型

图29 该布局下，是以相对垂直的角度接近肾蒂

但这个第4孔位置偏尾侧，当需要在肾脏上方协助暴露和操作时，就难以满足需求。比如当分离肾脏和肾上腺之间平面遇到困难时，需要下压肾脏。这时可以选择在腋中线、肋弓下适当位置加一个Trocar，即上图的五角星位置。肾上腺肿瘤约贴近肾蒂，这个Trocar越有用。学自张骞教授。

图31 注意Trocar整体向腹侧平移2cm

但是在后腹腔途径的入路中，对盆段输尿管只能做较为简单的游离操作，缝合膀胱都是挺有挑战的，所以有的术者才选择闭合器或Hem-lock处理。当需要在该段输尿管做精细、复杂的操作时，慎重选择腹膜外入路！需要进行淋巴结清扫时，情况会更复杂。因此这一入路在肾盂癌和上段输尿管癌中采用比较恰当，有些文献认为输尿管的上2/3肿瘤可采用该入路^[2]。但就如本文所述腰大肌是该入路下的一座山，特别是跨髂血管后的输尿管，会有一个向背侧“扣”的走行，有时还非常明显，上述入路难以精细处理。从完整游离肿瘤、尽早夹闭肿瘤远端输尿管、淋巴结清扫等角度，经腹途径是更合理的选择。因此，建议跨髂血管前的上段输尿管肿瘤，可考虑采用腹膜外入路。炎症等其它病理情况时类似，比如输尿管结石梗阻等导致的脓肾切除术，但因为没有肿瘤控制和缝合的问题，可以适当放宽。

EL-RLND是非常有挑战的操作，作者缺乏这方面的体会。参考文献2的通讯作者江苏省人民医院的吕强教授就是这方面的高手。

1.Wu G, Wang T, Wang J, Yuan H, Cui Y, Wu J. Complete retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy with bladder cuff excision for upper tract urothelial carcinoma without patient repositioning: a single-center experience. J Int Med Res. 2020 Nov;48(11):300060520973915. 

2.Li P, Tao J, Deng X, Qin C, Cheng Y, Li P, Zhang J, Cao Y, Yang X, Yang C, Lu Q. Extraperitoneal Laparoscopic Radical Nephroureterectomy and Lymph Node Dissection in Modified Supine Position. Urology. 2017 Sep; 107:126-131.