【EAU2021】夜尿 | 女性非神经源性LUTS指南（12）

ICS（International Continence Society， 国际尿控协会）在2002年将夜尿症定义为“个人自诉必须在夜间醒来一次或多次进行排尿”，并在2019年的更新文件中量化为“一个人在主要睡眠期(从入睡到打算从睡眠期醒来期间)排尿的次数”。EAU尿失禁指南小组对该主题领域的文献进行了系统综述，涵盖了截至2017年（含）的出版物。在2020年对检索范围进行了补充，涵盖了最新出版物。

夜尿的患病率因年龄而异，20-40岁女性中约有4-18%的人每晚发作2次或以上，而70岁或以上女性中有28-62%。在一项1000例社区老年人的研究中，女性夜尿与年龄较大、非裔美国人、UI病史、下肢肿胀和高血压相关。在一份超过5000名年龄在30-79岁的成年人的报告发现，约28%的人有夜尿，并发现与BMI增加、心脏疾病、2型糖尿病和利尿剂的使用相关。最近的一项系统回顾和荟萃分析得出结论，夜尿可能与死亡风险增加约1.3倍相关。

夜尿的病因是多因素的，可包括泌尿系统和非泌尿系统的原因。可能表现出夜尿为显著症状的泌尿系统疾病包括OAB（Overactive bladder，膀胱过度活动症）综合征、BOO（Bladder outlet obstruction，膀胱出口梗阻)、DU（Detrusor underactivity ，逼尿肌活动低下）和排尿功能障碍。非泌尿系统原因包括24小时多尿（包括夜间多尿）、充血性心力衰竭、睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、外周血管疾病、睡眠障碍、夜间食物摄入、依赖性水肿和液体摄入过多。鉴于这种症状的不同病因， 这种症状有一系列可能的病理生理机制。包括：(1)24小时多尿（例如糖尿病、原发性多饮和尿崩症）；(2)夜间多尿（例如行为、外周水肿、阻塞性睡眠呼吸暂停、糖尿、激素异常和心功能不全）；(3)膀胱容量减少（例如OAB综合征/DO (Detrusor Overactivity，逼尿肌过度活动)、盆底功能障碍、BOO、药物、LUT结石或肿瘤以及神经性膀胱功能障碍）；(4)原发性或继发性睡眠障碍。

夜尿的分类取决于膀胱日志分析，有几个参数被认为为是重要的：

• 夜间尿量-夜间排尿总量（包括早上第一次排尿，但不包括睡眠前最后一次排尿）；

• 最大排尿量-24小时内最大单次排尿量；

• 夜尿指数-夜间尿量除以最大排尿量；

• 夜间多尿指数-夜间尿量除以24小时尿量；

• 夜间尿量-夜间尿量除以睡眠时间（小时）。

通过对这些参数的分析，可根据可能引起夜尿的生理异常对夜尿进行临床分类：

• 24小时多尿；

• 夜间多尿；

• 膀胱容量减少；

• 睡眠障碍。

夜尿症的评估应包括全面的病史和体格检查，特别是参考睡眠障碍史、体液平衡、相关LUTS、心血管和内分泌合并症、肾脏疾病、当前用药和既往泌尿科病史。存在几种夜尿特异性症状评分，如ICI问卷-夜尿、夜尿生活质量问卷(N-QoL)和夜尿影响日记，其中一些是在男性中开发的。还提供了另一种筛查工具，旨在确定夜尿的原因；以夜尿症患者的病因为导向(TANGO)的评估工具。

膀胱日志对于任何主诉夜尿的患者都是至关重要的初步检查，如发现任何异常，应指导进一步补充检查。膀胱日志分析可以计算第4.6.2节中详述的参数。夜间膀胱容量或整体膀胱容量低的突出表现为夜间或夜间和白天排尿量减少。这可能提示一种潜在的泌尿系统疾病，如OAB综合征、BOO或DU。整体多尿定义为24小时尿量超过40 mL/kg，可能存在于糖尿病或尿崩症等疾病中。夜间多尿的定义与患者年龄有关，该诊断的阈值范围为睡眠期间产生的尿量为24小时尿量的20%（年轻人）至33%（65岁以上人群）。这也可在昼夜节律丧失、心血管疾病、睡眠呼吸暂停或睡眠障碍患者中观察到。在欧洲和美国中心进行的一项涉及近2,000名患者的大型研究发现，在接受LUT异常（如OAB综合征或良性前列腺肥大）治疗的患者中，89%的患者夜间多尿是夜尿的原因之一。

研究人员在男性中研究了一种仅在夜间记录膀胱日记的方法，以替代3天或更长时间的日记。总体而言，与标准膀胱日志相比，夜间膀胱日志在大多数参数上显示出可接受的灵敏度和特异性。仅夜间日记显然不能诊断24小时多尿，且尚未被证实能否用于女性。

4.6.3.1 夜尿症诊断的证据和建议总结

当评价涉及夜尿治疗策略的试验结果时，检查临床意义至关重要，因为夜尿发作的减少非常小，就可以达到统计学上的显著性。

自我管理的各个组成部分没有得到严格的评估，大多数建议通常来源于共识方法。如下所列的干预措施可能有助于治疗夜尿症，但对于大多数夜尿症患者来说，无法量化其效果：

• 减少特定时间的液体摄入；

• 避免/适度摄入咖啡因或酒精；

• 牵引技术；

• 膀胱再训练；

• PFMT (Pelvic Floor Muscle Training,盆底肌肉训练)；

• 审查药物；

• 治疗便秘。

现有的夜尿保守治疗的数据表现出显著异质性。在EAU系统综述中，3项研究支持PFMT保守治疗，另一项研究未能证实其获益。

最高水平的证据来自一项131例患者的研究 [这是一项前瞻性RCT的二次分析，将以尿急为主的UI（Urinary Incontinence，尿失禁) 作为主要纳入标准]，发现PFM收缩训练（包括4次生物反馈辅助的PFMT）可使夜尿减少0.50次/晚，比抗胆碱能药物治疗或安慰剂显著有效。与该治疗相关的证据确定性为中等。

一项针对50名有“泌尿系统主诉”的女性进行的小规模随机对照试验，以1:1的比例随机开展膀胱训练和PFMT，与未接受治疗的对照组相比，显示患者的夜尿主诉显著减少。另一项RCT仅纳入24例女性进行了PFMT与经皮神经电刺激治疗(TENS)加PFMT的比较。虽然作者未发现组间有显著差异，但两组治疗前后夜尿发作的变化均有统计学意义。由于作者自己的承认，本研究的效力不足。这两项试验的证据确定性水平较低。

在一项前瞻性RCT的次要分析中，对210名患有UUI（Urgency Urinary Incontinence，急迫性尿失禁）的女性进行了夜尿和夜间尿失禁发生率基线变化的评估，并将两组患者分为单独药物治疗组（托特罗定缓释片 4 mg）和药物治疗+ PFMT组。未发现组间存在显著差异，两个治疗组中夜尿发作的实际差异较小。本试验证据的确定性水平较低。

最近的一项RCT研究了个体和群体的PFMT，具体的次要结局是每晚发生两次或两次以上夜尿发作的患者数量。作者报告了类似的减少，超过30%在基线时有两次或两次以上夜尿的患者在PFMT治疗后1年不再有这种水平的症状。

一项小型的单中心RCT对39名女性进行了功能性磁刺激(FMS)与不治疗比较，结果显示，与对照组相比，治疗组夜尿显著减少（以及排尿频率和衬垫使用）。

在涉及男性和女性患者的5项RCT的系统回顾和荟萃分析表明，在主诉夜尿增多的阻塞性睡眠呼吸暂停患者中，持续气道正压通气治疗是有效的。这种治疗与每晚夜尿平均数量减少2次以上相关。

4.6.4.1.1夜尿症保守治疗的证据和建议总结

去氨加压素是一种合成的抗利尿激素类似物，最常用于治疗夜间多尿引起的夜尿。在最近的系统综述中，发现了3项专门在女性中进行的试验，但可以从混合人群的研究中提取更多的额外数据。最早的证据来自1982年的一项单中心交叉试验，涉及25例接受20 μg去氨加压素或安慰剂治疗的女性，结果显示6周时夜间尿量显著减少。最近一项涉及141例女性的多中心、多国双盲RCT在剂量滴定后睡前口服0.1,0.2,0.4mg的去氨加压素。这增加了阳性结果的可能性，因为在此阶段排除了无应答者。3周时，报告了夜间尿频和夜间利尿显著减少。在另一项多中心双盲RCT中，共58例女性随机分为5组（12例接受安慰剂，12例接受去氨加压素10 μg，11例接受25 μg，11例接受50 μg，12例接受100 μg），治疗4周。观察到剂量-反应关系，女性患者似乎对去氨加压素更敏感。报告了夜间尿量的统计学显著变化，支持较高的去氨加压素剂量。夜间多尿指数的差异也倾向于支持去氨加压素优于安慰剂，并有倾向于较高的去氨加压素剂量。这3项试验的证据确定性水平较低。

一项97例患者的多中心RCT显示，去氨加压素可安全地与抗胆碱能药物联合使用，对OAB和夜间多尿女性有显著获益。对比较3个月每日一次联合治疗（托特罗定4 mg/去氨加压素25 μg，n = 49）或单药治疗（托特罗定4 mg/安慰剂，n = 57）的数据进行事后分析，结果显示联合治疗可显著减少夜间排尿量和首次夜间排尿时间。本试验证据的确定性水平为中等。

来自3项RCT的汇总数据评估去氨加压素的不良事件概况，尤其是低钠血症。作者报告，大多数患者可耐受去氨加压素治疗，无临床显著低钠血症，但风险随年龄和较低的基线血清钠浓度而增加。他们建议，老年患者的去氨加压素治疗应包括仔细监测血清钠浓度，并应避免在基线血清钠浓度低于正常范围的患者中使用。

系统评价确定了3项涉及抗胆碱能药物的RCT，如奥昔布宁2.5 mg/天和托特罗定4 mg/天。一项前瞻性随机对照试验对131名有夜尿症的妇女进行了为期8周的随访，二次分析发现，与服用安慰剂的妇女相比，每天服用2.5 mg速释奥昔布宁(有可能自我滴定并将剂量增加到5mg,每天3次)的妇女发生夜尿症的次数较少。与安慰剂和奥昔布宁单药相比，接受奥昔布宁加行为治疗的女性也表现出夜尿发作在统计学显著减少。一项多中心RCT纳入了305例女性，随访8周，研究了酒石酸托特罗定4 mg单独用药或与行为训练联合使用的疗效。与基线相比，两组患者的平均夜尿次数和夜间尿失禁次数均有统计学差异，但两组间的差异无统计学意义。本试验证据的确定性水平为中等。

在一项包含97例夜间多尿和OAB综合征女性的RCT中，比较了每日一次联合治疗（托特罗定4 mg/去氨加压素25 μg，n = 49）或单药治疗（托特罗定4 mg/安慰剂，n = 57）3个月后，两组患者平均夜间排尿次数与基线相比均显著减少。本试验证据的确定性水平为中等。

一项设计良好的大型比较研究对407例OAB和夜尿女性进行了为期4周的随访。一组患者给予托特罗定单药治疗，另一组给予托特罗定联合艾司唑仑（一种苯二氮卓类药物）治疗四周。据报道，两组患者夜尿发作次数的主要结果与基线相比均有显著变化。与单一疗法相比，联合用药对患有OAB和夜尿症的女性在每晚夜尿发作次数、24小时内紧急发作、24小时内UUI发作、每次排尿量方面的差异方面显示出显著的益处。本试验证据的确定性水平非常低。

在最近的系统综述中，仅发现了一项研究雌激素治疗夜尿症疗效的RCT。这项试验对251名妇女进行了为期6个月的随访，比较了释放雌二醇的阴道环与雌三醇阴道子宫托。在报告夜尿的女性数量方面，治疗组间无差异，尽管在两个治疗组中均报告了较基线的显著变化，每组中超过50%的受试者有反应。该结局的证据确定性较低。

在一项安慰剂随机对照研究中，老年男性受试者在午后服用40mg呋塞米（夜休前6h用药）以在夜休前完成利尿。在完成研究的43名男性中，与安慰剂组相比，呋塞米组的夜间尿频下降了0.5，夜间尿量百分比下降了18%。尚未在女性患者中进行此类研究。

手术治疗通常适用于患有潜在可纠正LUT疾病的患者。手术治疗对夜尿症状的影响见本指南的相关疾病特定章节。

4.6.4.4 夜尿症药物管理的证据和建议总结

夜尿患者的随访将取决于该症状的基础病因和给予的治疗。

编译：陈振杰（昆明医科大学）

编辑：王靖 

审核：王冬