RAUS专栏｜后腹腔的建立01

图1 顶底两层和腹背两缘，至图5线条颜色所示结构相同

图2 头侧边（顶边）和顶底两层（右侧）

图3 尾侧缘和髂窝

图4 头尾两边和顶底两层（左侧）

图5 筋膜结构在影像上是可见的

顶层和手术相关的结构有两个：腹膜前反折和膈肌。腹膜前反折贴敷于顶的腹侧，和底层的腹膜后反折相连（图6-7），前反折约在腋前线附近，是建腔过程中推拨、扩张形成的。另外，大致横向走行的分界线，将顶分为头侧的膈肌和尾侧的腹横筋膜（图8-9）。分界线约平12肋，是膈肌和腰背筋膜、腹横肌的移行线，可以用膈肌下缘的附着点来理解这个分界线。内容参阅本专栏第9节。膈肌深面是胸膜及胸膜腔（图2），误操作可能切破膈肌。而腹横筋膜的浅面则是腹横肌、腰背筋膜等肌组织。

图6 腹膜前后反折和顶底两层

图7 腹膜前反折

图8 顶层的头端是膈肌，移行部即为顶边

图9 顶层的尾侧是腹横筋膜，底层则被腹膜外脂肪填充

底层和顶层围合的范围就是后腹腔的“腔”。正如前述，空间越大，后续操作越便利，特别是对新手而言。高手对暴露的需求会小一些，能在有限的空间里做到想要的操作，所以学习手术，不能完全拷贝高手的操作，多思考他的思路和策略，再制定适合自己的手术暴露策略为宜。因此，建腔的第一个原则是恰当的空间，简单理解就是越大越好，但大有大的要求。

什么要求呢？确定这个要求的依据是什么？继续看解剖！

底层被后腹膜外脂肪填充，脂肪清理后是一筋膜层面，其范围内有深面各器官的投影，包括肾上腺、肾脏、输尿管及后腹膜肿物等手术目标，以及肝、脾、结肠等腹部脏器。因此，底是后续手术操作的基地，需要针对性的将这些器官或手术目标、重点的投影尽量大范围的显露出来，也就是说“大”要针对手术目标。

从该平面出发，腹膜及其参与构成的顶边是需要处理的重点。腹膜反折在底层的筋膜平面内呈大致纵向走行，但其头段走行偏向背侧的，这一点极为重要（图10）。肾上腺位于腹膜反折的中线侧和腹侧，紧贴该处腹膜的背侧缘，且恰位于后腹腔的头端（图11）。换个角度看，腹膜在越过肾上腺、向侧方走行的过程中，适应肾脏和肝脏的形态，折向背侧，到侧体壁后，再折回中线侧，从而形成腹膜反折（图12）。其反折线走行受肾脏和肝脏形态的引导，将肾上腺大部分包于其内，阻碍其暴露和操作。

图10 腹膜后反折头段走行偏向背侧，绿实线示顶边

图11 肾上腺和腹膜及腹膜反折的关系示意图，如何把入路拉直些？

图12 头段腹膜后反折走行的成因

肾上腺的暴露策略是将头侧的腹膜反折向腹侧推。这和顶边有关，如图10所示，顶边的头侧面是膈肌，其尾侧面的腹侧是侧椎筋膜及其深面的腹膜，背侧是肾后筋膜。由于腹膜反折呈斜行悬挂于膈肌上，将膈肌和腹膜的相交线尽量向头侧、腹侧分离时，该处腹膜反折将移向腹侧，从而更大程度的显露肾上腺上极和腹侧（图13）。因此，“大”的另外一个要求是上推顶边。

传统经腰开放手术中打开膈肌的操作，其实起类似的作用。经此处理后，肾上腺上极可良好显露（图14），而对于约4-5cm的肿瘤，其腹侧也仅需将腹膜后反折轻轻拨开即可，甚至不需要拨开都能暴露和处理。这意味着术者可以两只手都进行操作，而不用分一只手去做辅助暴露（图15）。

这一策略也适用于肾脏等手术的暴露和操作。

图13 游离并上推顶边，和切开膈肌都能将头段的腹膜后反折推向腹侧，绿线示处理前，蓝线示处理后

图14 经此处理后，肾上腺上极得到良好显露

图15 而肿瘤腹侧的处理也只需稍稍拨开腹膜即可

“大”的第三个要求是底作为一个平面的恰当角度（图16）。这个角度和人体矢状面接近平行为宜，或者说符合平时学习高手视频时建立的对该平面的感觉（图17）。

图16 底层的角度，注意其线条两端的圆形和菱形标记

图17 注意整个底的角度，和腹侧缘与腹膜反折的距离，箭头示腹膜反折

这个角度受腹、背两缘的位置的影响（图16；18）。常见问题是背侧缘游离多了、深了，剥离了腰方肌、甚至腰大肌的筋膜，背侧缘过于靠近背侧中线。而腹侧缘游离少了，特别是患者又胖又宽脂肪又皂化的情况下，腹侧缘不易操作，使得整个平面偏向背侧（图18-21）。术野画面不符合脑海里长期学习积累的图景，影响整体判断，解剖标志不在预设的位置上，辨识容易出错，甚至迷路。且空间小，操作不便。特别是腹膜反折没横向充分展开，偏向背侧，不易识别，打开时容易偏向背侧，导致肾周筋膜内的空间不足，影响后续暴露和操作。或者破腹膜、折腾。张旭教授曾经在一起手术表演中遇到这种困难病例，当时和嘉宾讨论时他就说空间建的不好，进了错误的平面。当然他很好的解决了，别样精彩。

图18 示腹背两缘位置不当，底的角度偏向背侧，且未充分横向拉展

图19 注意腹侧缘较高，腰方肌筋膜被剥离，肾周筋膜切开线偏背侧

图20 补救措施之一就是游离头边（绿线）

图21 配合延长肾周筋膜切开线后，仍达不到要求，再次回到头边游离

背侧缘是腹横筋膜与腹膜外脂肪（肾后筋膜）（图9；22），理想的状态下是把它设置在腰方肌的边缘。两个原因：解剖逻辑和操作要求。操作方面是底的角度要求，如前述。解剖上看，建腔的后腹“腔”本质上是恰当的扩开、扩大的肾旁后间隙（图23），其位于腹横筋膜和肾后筋膜、侧椎筋膜之间，在腹侧和腹膜前间隙相续。

图22 背侧缘

图23 肾旁后间隙

从胚胎学上看，腹横筋膜、肾周筋膜等腹膜后组织，和皮下组织均来源于胚胎间充质，且是连续的。其后，其间的体层间充质发育为骨及肌肉组织，肌组织（生肌节及其迁移的过程）插入其间，将皮下层和腹膜后层分开。皮下层分化形成真皮及浅筋膜（Camper’s fascia）和深筋膜（Scarpa’s fascia），腹膜后层分化成腹膜后结缔组织（retroperitoneal connective tissue，或称腹膜后筋膜retroperitoneal fascia），贴附于体壁肌肉内侧，包绕肾脏、肠管等器官。腹膜后结缔组织随后将分化为三层筋膜组织，外层(outer stratum)发育为腹横筋膜，而中层（intermediate stratum）则分化为肾周筋膜（包括肾前筋膜和肾后筋膜），肾旁后间隙就在这两层之间。

腹横筋膜贴敷于其浅面的肌肉，并与其肌膜相交或融合。在深面，腹横筋膜和肾后筋膜之间的融合有时有脂肪组织填充，有时则没有，有无填充对游离等外科操作和术野外观有直接影响。有填充的似乎主要出现在胚胎期的腹侧生肌节来源肌肉内表面的对应位置，如腹横肌，其对应部位的间隙就是肾旁后间隙，其组织疏松易分离，分离后见脂肪组织。而背侧生肌节来源的肌肉，如腰大肌和腰方肌，其对应部位的腹横筋膜和肾周筋膜之间则没有脂肪组织填充，相对应的肾后筋膜、腹横筋膜及腰大肌内筋膜(本质是肌外膜, intrinsic fascia of the psoas major )融合紧密（图24）。也就是说肾旁后间隙在腰方肌边缘有一个自然的、组织学上的边界，术中可以利用这个特点，创造不同的手术空间。

图24 腰方肌及其表面的筋膜间无脂肪填充

腹侧缘是腹横筋膜和侧椎筋膜/腹膜前筋膜的相交线，这是手指推拨和气囊扩张形成的，有时还要配合器械直视下游离。其具体位置无法准确定位，考量上有三点，一是至少要在腋前线的腹侧，这是置入Trocar的要求；二是维持底的角度，这要求腹侧缘尽量偏向腹侧，此时就满足第三点了——更大的操作空间。参照系有Trocar、腹膜反折，以及器械的插入深度（图25-27）。

图25 以Trocar为参照系，判断腹侧缘，腹膜前反折已被器械游离

图26 一例右肾上腺手术，以腹膜反折为参照系

图27 以器械插入深度为参照系

如果不是要处理输尿管中下段，尾侧边的边界是髂窝（图28）。髂窝的内侧是腰大肌，外侧是髂肌，向尾侧方向走行，两肌逐渐抬高、围合髂窝，形成其底边。头侧则是开放的，和腰方肌和腰大肌之间的间隙相续（图29-31），在后腹腔手术视野下，这个空间是一个整体。从外科角度，髂窝的底边低于输尿管跨髂血管水平，肾根治术需要在这个水平夹闭输尿管，能达到手术要求。其次，髂窝的空间可用于放置清理出来的后腹膜外脂肪。

图28 髂窝镜下观，注意器械的角度

图29 髂窝最低点，顶底之间是髂窝的底部，此水平的输尿管已跨髂外动脉

图30 在其稍头端，是髂窝最宽大的位置，清理的脂肪可置于此

图31 再往头端，髂窝和腰大肌、腰方肌围合的间隙相续

至此，我们已经可以总结建腔的三个要点了：充分的显露手术目标器官的投影位置；底的平面接近与矢状面平行、视角符合习惯；各边位置合理，获得最大的操作空间。

下一节我们将讨论技术上如何实现。