膀胱扩大术概述 | 神经源性下尿路功能障碍专栏 025

膀胱扩大术概述

膀胱扩大术又称膀胱扩大成形术（augmentation cystoplasty, AC），目前已被广泛接受用于小容量、高压力膀胱的手术治疗。AC的目的在于增加膀胱储尿容积、降低膀胱内压、改善膀胱顺应性（bladder compliance, BC）、保护上尿路功能（upper urinary tract, UUT）、提供控尿及抗感染能力，其为自主完全排空膀胱提供了一种便捷的方法。这项技术的存在已超过100年，近年来可经由腹腔镜或机器人来完成。目前，临床实践中可获得的AC技术包括小肠膀胱成形术（回肠）、结肠膀胱成形术（乙状结肠）、胃膀胱成形术（胃）、输尿管膀胱成形术、自体膀胱扩大术（膀胱肌层切开术）、肠浆肌层膀胱扩大术及组织工程膀胱成形术。

 1888年，Tizzoni和Foggi首次报道了用犬进行AC，1889年Von Mikulicz将该手术应用于人体。1950年，Couvelaire首次描述了AC可作为结核性挛缩小膀胱的治疗方法。随后，选择胃肠道的不同节段进行AC的方法不断被描述，比如：1912年Charghi选择结肠、1943年Bisgard选择乙状结肠、1950年Couvelaire选择盲肠、1956年Sinaiko选择胃来施行AC ；1959年，Goodwin报道了经典的去管状化回肠补片技术。1993年，Bellinger描述了输尿管膀胱扩大技术，去管状化的一段扩张输尿管被用于扩大膀胱。1955年，Couvelaire首次介绍了自体膀胱扩大术或膀胱肌层切开术；具体来说，自体膀胱扩大术是将一部分逼尿肌切开或切除，从而形成一个扩大的黏膜憩室，从而增加膀胱容量。20世纪50年代中期，Shoemaker等发表了一系列应用翻转的去黏膜化肠浆肌层行AC的研究。除了胃肠道以外，其它人体天然组织，例如游离筋膜移植物、腹膜、大网膜以及翻转的肠浆肌层移植物都曾被尝试用于AC，但这些尝试有的失败了，有的术后并发症发生率很高，因此最终都被舍弃。1972年，Lapides介绍了清洁间歇导尿（clean intermittent catheterization, CIC）技术，导致了AC的广泛应用。

 1955年，Bohne等报道首次尝试应用人工材料（可生物降解的异体支架材料）替代膀胱缺损。该研究中，犬的膀胱被丙烯酸模具替代，组织学评估显示“新膀胱”由炎性组织和纤维组织构成，并有一薄层尿路上皮内衬。组织工程技术包括非种子和细胞种子基质的膀胱再生。2006年，Atala等报道了将首个实验室产生的器官移植如人体。这项小型临床研究确定了应用组织工程替代物进行人体器官置换的可能性。

 AC适用于保守治疗无效的神经源性或非神经源性膀胱功能障碍（表1），保守治疗包括行为矫正、抗胆碱能药物、A型肉毒毒素（botulinum toxin A, BTX-A）注射和骶神经调控（sacral neuromodulation, SNM）。AC的主要适应症包括：膀胱容量过小导致无法忍受的下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）（如尿失禁）、由于储尿期膀胱高压（逼尿肌漏尿点压>40cmH2O）产生的与UUT风险和UUT损害相关的低顺应性膀胱。基于我中心超过300例AC经验，我们认为AC的主要适应症包括：（1）经抗胆碱能药物、BTX-A逼尿肌注射及神经调控治疗后无效；（2）储尿期膀胱高压（>40cmH2O）或膀胱顺应性降低（<10 ml/cmH2O）伴有或不伴有上尿路损害；（3）因逼尿肌过度活动（detrusor overactivity, DO）或低顺应性膀胱所致社交不能接受的尿失禁；（4）高级别和/或低压膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux, VUR）伴上尿路损害；（5）重度上尿路扩张伴输尿管膀胱结合部狭窄；（6）某些感染和炎症性疾病导致的膀胱挛缩，如结核病；（7）慢性肾功能衰竭患者（肌酐 >2 mg/dl）经尿道留置尿管（indwelling urethral catheterization, IDUC）后肌酐水平显著下降。

表 1膀胱扩大成形术的适应症

AC的相对禁忌症包括炎症性肠病（克隆恩病、放射性肠病、短肠综合征、膀胱肿瘤和肝功能衰竭）。严重肾功能受损是有争议的相对禁忌症。然而，当膀胱功能障碍导致肾功能不全时，AC后肾功能有可能稳定。在我们中心，对慢性肾功能衰竭患者首先进行IDUC是术前准备和评估的一部分；如果IDUC后血肌酐水平逐渐下降，则表明术后肾功能很可能会恢复。我们会综合考虑术前肌酐水平、肾皮质厚度、肾萎缩程度、肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）及慢性肾功能不全相关的并发症等情况，做出AC手术的决定。术前已经存在的肾功能不全术后可能会加重，原因是融入尿路中的肠黏膜大量吸收尿液而导致电解质异常。虽然慢性肾功能衰竭并不是AC的绝对禁忌征，但对于术前肌酐水平过高、GFR较低、严重肾萎缩及肾性贫血和/或肾性高血压的患者而言，术后长期效果较差。

回肠：回肠在AC中的使用最为广泛，其优势在于可供选择范围大、活动性好、易于截取及处理、轮廓清晰、肠系膜面积广且血运丰富。但是，回肠膀胱成形术易导致代谢紊乱（脂肪吸收障碍，包括维生素A、D、E和K）以及维生素B12缺乏（贫血）。据报道，从回盲部截取25-40cm回肠能够降低此类代谢紊乱的风险。肠梗阻的发生率高于结肠，胆盐再吸收缺乏（腹泻）及代谢性酸中毒发生率相对较高。此外，回肠膀胱扩大术可能不适用于以下情况患者：回肠肠系膜较短或显著黏连，既往有小肠切除手术史、盆腔放疗史。对于女性患者而言，AC期间回肠肠系膜会将子宫覆盖，增加日后剖宫产的难度。

结肠：结肠可替代回肠用于AC。乙状结肠具有肌层壁厚、毗邻膀胱、管腔较大及肠系膜丰富的优点。因此，乙状结肠能够保证有足够的膀胱容量且手术可操作性强。与回肠膀胱扩大相比，乙状结肠膀胱扩大对肠道功能的影响较小。乙状结肠的缺点包括肠黏液的大量分泌、细菌定植导致泌尿系感染风险增加、结石形成及可能发展成肿瘤的潜在风险。对于神经源性肠道功能障碍患者而言，乙状结肠切除后通常能够改善难治性便秘。与回肠相比，乙状结肠的选择可能更具吸引力。对育龄女性而言，乙状结肠肠系膜在术中不会直接覆盖子宫，日后的剖宫产将不会受到影响。因此，“蛤式”乙状结肠膀胱扩大成形术是我们中心的首选。

此外，盲肠最常见与回肠末端结合使用，回肠端用于构建腹壁造口通道，方便导尿，回盲瓣具有良好的控尿能力。然而，接受该手术的患者更容易出现吸收不良及腹泻。我们中心采用回盲部肠膀胱扩大成形术联合Mitrofanoff可控性尿流改道术，而阑尾用于构建腹壁造口通道以便术后间歇导尿。

胃：当肠道不可用或不适合时，胃代膀胱术是可供选择的术式，其优势包括粘液分泌最少、菌尿发生率更低和血运丰富。由于存在明显的缺陷，包括衰弱性血尿-排尿困难综合征、膀胱溃疡及穿孔的风险、维生素B12吸收不良和严重的腹腔结构紊乱，因此胃用于AC已明显减少。

空肠：由于存在显著的缺陷，包括严重电解质紊乱、重度脱水的风险及铁/钙丢失等，空肠已经几乎不再用于AC。

我们的研究报道了SIS在临床实践中的应用：总纳入8例患者，其中3例依据术前膀胱容量，选择SIS双补片行膀胱扩大成形术以期获得足够的膀胱容量。术后一年随访发现，总膀胱容量、最大逼尿肌压及膀胱顺应性的改善在不同大小的补片之间无区别。在此之前，聚乙醇酸和其他材料、以及种子和非种子支架的相关研究取得了令人期待结果；但是，后来发现补片挛缩、膀胱容量减小、膀胱压力增加导致了不可避免地再次行肠道膀胱扩大术。我们将谨慎地继续观察这组SIS膀胱扩大术后患者、进行更多年的长期随访，以判定良好的中期随访结果是否能够维持。是否无种子支架比种子构架的远期效果更优，目前尚未得知。SIS的优势在于膀胱扩大术后的膀胱腔内为尿路上皮，无黏液分泌，不会出现电解质紊乱，理论上SIS材料可以由供体无限量提供。SIS的不足之处在于术后膀胱容量扩大及顺应性改善的获得有限、长期随访结果有限、目前仍具试验性质、以及实验室专业知识的要求。