下尿路专栏 | AUA年会报道之膀胱过度活动症(OAB)治疗进展与经验
作者：张晨&江海红
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膀胱过度活动症（overactive bladder）是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁，尿动力学上可有逼尿肌活动过度出现，也可为其他形式的膀胱功能障碍，OAB无明确病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所导致症状。对于泌尿外科临床常见的病症，通过此次2021年AUA线上年会，我们了解一下对OAB新的认识。
2020年10月出版的《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》中OAB的治疗指导包括对患者进行行为治疗（一线）、药物治疗（二线）、骶神经刺激器（三线）治疗等方式，今年的AUA线上虚拟年会，对于OAB又有怎么样的新认识呢？
美国的泌尿与尿动力学协会、女性盆底医学和泌尿生殖系统重建指南为非神经源性膀胱过度活动症(OAB)的诊断和治疗也提供了一、二线和三线循证治疗方法。一线治疗包括行为治疗、饮食调整和物理治疗。二线治疗包括抗胆碱药物和β-3受体激动剂等。三线治疗包括骨肌毒素(Botox)、经皮胫神经刺激(PTNS)和骶神经调节(SNS)，SNS旨在通过手术植入神经刺激器，并通过轻度电脉冲电刺激骶神经控制OAB症状。但在美国，医疗保险公司要求患者在尝试三线治疗之前需要曾接受过一、二线治疗并且失败，即接受三线治疗的患者必须已经接受了前面的治疗，并且都显示出令人沮丧的疗效，但西雅图弗吉尼亚梅森医学中心泌尿科和肾移植科的负责人Kathleen Chizuko Kobashi博士在大会上发言表示，这不是一种单纯的逻辑顺序，并为我们带来了演讲《难治性膀胱过度活动症：如何选择三线治疗以及优化结果》。
Kobashi博士表示，既使病人表示没有药物治疗史，我们在对病人治疗选择中仍可以直接进入三线治疗。曾担任泌尿科女性泌尿外科和盆腔重建外科中心主任的克利夫兰诊所勒纳医学院外科的Sandip Vasavada教授以及南加州大学凯克医学院临床泌尿的David Ginsberg教授参与了讨论，通过病例讨论形式，展现女性和男性难治性OAB、双失禁（尿失禁+便失禁）和神经源性膀胱患者的真实场景，并依此讨论出何时应该选择三线治疗以及提高三线治疗真实有效性的共识。
Kobashi博士表示，患者一经诊断就应该引入三线疗法的概念。在这样的条件下，当患者接受行为疗法或者药物疗法无效时，并不会感到过分气馁。与此同时，患者一开始即了解三线疗法，有助于其对于自身疾病以及可供选择治疗整体框架的认识。当然，Kobashi博士也表示，在介绍三线治疗方法时，要尽量精准并同时使用较通俗柔和的语言，以防止患者被过分惊吓。比如将骶神经刺激器描述为“膀胱起搏器”等。
三位教授同时也讨论了PTNS技术，经皮胫神经刺激是一种起源于中医理论的微创技术，类似于针灸治疗胫骨后神经。有相关数据表明，与药物联合使用时效果更好。然而对于选择该治疗的患者，需考虑患者前往医院随访的便利性。因为患者可能需要接受6到8周的治疗才能达到效果，整体经皮胫神经刺激的成功率徘徊在40%~70%之间。对于骶神经刺激，讨论并取得了共识，即最佳的电极位置是以刚好引起跖反射的位置为标准。
最后，关于治疗难治性OAB，三线治疗是一种有效可靠的方法，值得介绍和推广，也希望每一位涉及尿控的医生对此都有充分认识并可以主动运用。
近年来，随着对膀胱过度活动症理解的深入，国内外各泌尿外科协会有关膀胱过度活动症的指南也在不断更新。该报道从一个新颖的角度，进一步佐证了在膀胱过度活动症中使用骶神经刺激等三线治疗方法的有效性，同时也为我们面对OAB患者时的治疗提供了一个更积极的思路。我们期待在膀胱过度活动症的诊疗中有更多有利的循证研究，从而更好的指导膀胱过度活动症的诊断与治疗。
来自纽约的Kevin Rychik发表摘要向我们介绍了排尿频率指数（VFI）、功能性膀胱容量指数（FBCI）的新概念。
在现有排尿日记中，功能性膀胱容量(FBC)是膀胱日记中记录的最大排尿容量，同时通过对患者24h排尿量的统计，我们可以得出患者必须排尿的最小次数，即为排尿频率指数（VFI）。Rychik将实际统计的24h排尿次数，与计算所得的排尿频率指数相减所得的差值，定义为功能性膀胱容量指数（FBCI），旨在通过这一指数来评估膀胱过度活动症患者因为自身病症对于排尿行为的影响。在摘要报告的一项纳入在2015-2019被诊断为OAB的251名男性和130名女性患者的回顾性研究表明，与正常值相比，男性和女性OAB患者的FBCI都更大，男女之间无明显差异。
总的来说，该摘要研究证实了OAB管理中专家所共识的OAB症状对患者自身社会行为改变的影响。从经验出发，FBCI越大，患者因与膀胱功能容量相关的因素而排尿的可能性就越大。这一指标可能有助于量化患者自身行为在评估和治疗OAB中的影响，并促使对膀胱以外决定排尿的相关独立性因素的关注和研究。我们期待有更多的数据支持这一量化指标的可靠性，并且对这一数字指标总结出更多对患者自身影响的指导，从而可以为OAB患者提供更高效的治疗与护理。
报道三、骶神经刺激器脉宽变化对于OAB患者疗效的影响
目前，在膀胱过度活动症的骶神经刺激器治疗过程中，并没有一个明确的适应症相关的指南来指导脉宽的设置，Jessica Rueb为我们带来的摘要展示了一项前瞻性、随机、单盲、3x3交叉设计的研究，目的是为了评估两种脉宽参数(60ms，420ms)与行业标准参数(210ms)对疗效、生活质量和设备参数的影响。共有18名患者完成该研究，在三种参数下患者在初接受治疗时以及每3周完成为期3天的排尿日记、问卷调查和设备询问。
研究表明，脉宽的变化在总体上没有出现显著差异。在器械参数方面，振幅和电池寿命的变化有显著差异。缩短的脉宽需要平均更高的振幅（4.10VS2.10），同时节省电池寿命（2.35个月）。与此同时，患者的主观意识并没有表示出差异性。11例患者在研究结束后选择标准脉宽，5例选择延长，2例选择缩短。这项前瞻性交叉试验数据表明，脉宽的变化并没有对整体设备的有效性产生影响，但39%的患者更喜欢使用可供选择的脉宽大小。这一结果也支持了先前动物模型中的数据，即较短的脉宽在保证相同的疗效的同时，还可以节省电池寿命。
对于骶神经刺激治疗OAB，目前脉宽等参数调节仍存在很大的差异性，在保证每一位患者都可以个体化治疗的同时，尿控相关专家们也在寻求一个更准确的适应症和参数指数，从而可以更好的指导临床应用，我们国内骶神经刺激器的运用也正在不断成熟，我们期待可以有更多的研究来阐明其中的机制，进一步指导临床应用。备注：1.专栏文章主旨介绍下尿路疾病相关进展，促进同行交流与知识普及，提高大众对疾病的认识，文章作者无他方利益冲突；2. 除特别说明以外，文章均为原创内容，对引用文字和图片均配有出处说明，如有侵权请及时联系我们删除。
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-专家简介-
·温州医科大学附属第一医院泌尿外科教授
·留学生博士研究生导师
从事泌尿外科工作20余年，主攻下尿路与盆底疾病。第三军医大学临床医学专业毕业，西南医院全军泌尿外科研究所硕士与博士，美国Cleveland Clinic, Glickman Urological & Kidney Institute博士后。曾获2008美国尿控生殖重建学会(SUFU)年度论文特等奖、2010美国泌尿学会(AUA)基金会青年PI、《AUA News》专题报道(Jun 2016)。担任国家与省级泌尿与妇产医学会及医师协会委员等学术任职10余项次，主要包括中华预防医学会盆底功能障碍防治专委会委员、中国医师协会神经调控专委会泌尿及脏器功能学组委员、中华医学会泌尿外科学分会(CUA)尿控学组委员等任职。
声明：本内容仅代表嘉宾观点，不代表学习联盟平台立场。本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
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