病例分享 | 维迪西妥单抗（RC-48）联合PD-1在膀胱癌中的应用

作者：张宁&洪保安 2021-12-14 浏览 16

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编者按

尿路上皮癌包括肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌以及尿道癌，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，常常面临确诊晚、易复发、易转移、难治疗等难题。近年来，随着越来越多临床试验的开展，以HER2为靶点的治疗药物不断推陈出新，并使得晚期尿路上皮癌患者的生存获益不断提高。本期北京大学肿瘤医院张宁教授团队为我们带来一例维迪西妥单抗（RC-48）联合PD-1治疗膀胱癌患者的经验分享。欢迎关注！

张宁教授

北京大学肿瘤医院泌尿外科，主任医师，教授，博士生导师，医学博士。

中国国家卫健委泌尿系统肿瘤规范化诊治专家组组长，中国医师协会泌尿外科分会肿瘤学会委员，北京肿瘤学会泌尿专业委员会常委，北京医学会基础与转化学组委员，北京医学会数字泌尿外科学组委员，北京医学会罕见病学会泌尿外科专业组委员，北京医学会肿瘤分会泌尿外科学组委员，中国性科学理事会专家委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病学会常委，北京癌症防治协会泌尿肿瘤工作组委员，北京癌症防治协会泌尿肿瘤专业委员会常委，北京、黑龙江、河北、山东、湖南等多省区科学基金特聘评审专家，中华泌尿外科杂志编委，Current Opinion of Urology 中文版编委，实用医学杂志编委，中国肿瘤临床杂志编委，Frontiers in Oncology 编委。参加国家和省部级科研课题18项，主持国家级和省部级科研课题6项，局级课题三项。获得中华医学科技奖三等奖一项，国家教育部科技进步二等奖一项，华夏医学进步奖二等奖一项。于泌尿外科肿瘤、排尿功能障碍、微创治疗等领域发表中英文论著70余篇，其中英文论著39篇，参编研究生教材三部。全国十二五规划教材--全国器官系统整合教材泌尿外科，副主编；主编肾癌的微侵袭治疗；主译癌症早期诊断与治疗-前列腺癌；参译泌尿外科专著五部，参编泌尿外科专著三部。北京市215高层次卫生技术人才泌尿外科骨干人才。

洪保安博士

医学博士，北京大学肿瘤医院泌尿外科医师。专业方向为泌尿男生殖系肿瘤的临床与基础研究。

国家卫健委能力建设和继续教育中心泌尿系肿瘤规范化诊治专家组秘书，中国非公立医疗机构协会生物技术与细胞应用专业委员会委员。以第一或共一作者发表SCI论文15篇，中文核心期刊7篇，相关研究成果入选CUA、EAU和AUA 会议发言交流。参与编写出版《遗传性肾癌——基础与临床》专著。目前主持北京大学肿瘤医院科研基金1项，参研课题4项。

病例介绍

一般资料：患者男性，58岁

主诉：间断无痛肉眼血尿2年余

首发症状：肉眼血尿

前期治疗：无

一般情况：良好

肿瘤家族史：否认

其他家族性遗传性疾病史：否认

体格检查：

• PS评分：0分

• 体检情况：平素体健

实验室检查：未见异常

影像学检查：外院腹盆增强CT示膀胱多发占位性病变，上尿路未见异常

术前检查：

术前盆腔CT：

术前盆腔CT：提示膀胱内多发占位性病变

术前泌尿系超声：

• 膀胱充盈好，壁不规则增厚、毛糙，左前壁探及多个等-强回声团块，大者约16mm×7mm、11mm×6mm等回声结节，边界不清，外形不规则，其内可见不规则斑状强回声，CDI 示其基底部血流信号较丰富

• 前列腺形态大小正常，实质回声欠均匀，CDFI示未见异常血流信号

• 左侧精囊膨隆

• 诊断意见

-膀胱壁不规则增厚并实性占位：建议膀胱镜，炎症? CA?

治疗过程

2019.05无诱因出现间断肉眼血尿，未规范诊治；

2021.06血尿症状加重，外院腹盆增强CT示膀胱多发占位性病变，上尿路未见异常，为进一步诊治就诊我院；

2021.07我院行TURBT术，术中见膀胱右侧壁、后壁、左侧壁、前壁多发肿物，基底宽广；术后病理中免疫组化检测结果提示膀胱高级别乳头状尿路上皮癌，未见明确间质浸润，HER-2（3+），PD-L1（CPS=3），Ki-67（60%）；

患者肿瘤分期为T1G3（病灶≥3处，单个直径≥3公分），治疗原则上是选择根治性全膀胱切除手术，术前可疑有其他的多发情况（怀疑有淋巴结转移）。通过病理检查、免疫组化检测结果为：HER2表达（3+），这提示对于患者来说，针对进行抗HER2的新辅助治疗方案会让患者获益更高，也可以避免以往经验采用铂类化疗导致患者预后效果的不可估。所以最终选择采用了维迪西妥单抗+免疫的新辅助治疗方案。

2021.08-2021.10行3周期维迪西妥单抗（2.5mg/kg，2w）联合特瑞普利单抗（3mg/kg, 2w）新辅助治疗后，此时再次通过的影像学检查评估，发现原可疑转移淋巴结消失，患者无不适感觉，再行1周期维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗新辅助治疗后，患者经1个月休息准备充分后，拟实施手术治疗。

新辅助治疗的目的是让病人实现生存获益。原因包括：

（1）肌层浸润性膀胱癌患者行膀胱根治性切除术后仍有近50%的患者进展为转移性膀胱癌，单纯手术治疗并不能使大部分肌层浸润性膀胱癌患者获得理想疗效。北欧的两项试验表明新辅助化疗组的5年完全生存获益为8%，临床分期为T3组完全生存获益则可达11%， NNT（number needed to treat，需治疗人数：表示在特定时间内，为防止1例某种不良结局或获得1例某种有利结局，需要用该种干预方法处理的人数，NNT值越小，表明治疗措施越好）为9。一项中位随访时间为8年的大型Ⅲ期随机试验表明新辅助化疗可以将死亡风险降低16%。

（2）通过术前的新辅助治疗，在手术过程中也可以降低难度。尤其是对于膀胱多发肿瘤，在手术过程中因为会挤压膀胱，可能出现肿瘤播散等各种情况，但行新辅助治疗后可最大程度避免这种风险。

2021.10行腹腔镜根治性膀胱全切+回肠膀胱术；术后病理示膀胱壁可见散在多核巨细胞聚集，未见癌残留，盆腔淋巴结阴性（左侧0/8，右侧0/4）；术后患者恢复良好；

总结一下：膀胱癌多发患者，经维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗新辅助治疗后实施全膀胱根治性切除，疗效评估pCR；新辅助治疗过程中未出现药物相关不良反应，耐受性良好。

诊疗亮点

此例患者一般情况良好，膀胱癌多发，高级别。

TURBT术后病理提示HER-2（3+），预测维迪西妥单抗治疗效果佳。

患者行3周期维迪西妥单抗联合PD-1新辅助治疗后，评估发现疗效显著，治疗期间未出现药物相关不良反应，继续行1周期新辅助治疗；新辅助治疗后休息1个月，行根治性膀胱全切术，术后病理提示pCR，说明此例患者对该新辅助治疗方案的反应性和安全性良好。

HER2与膀胱癌关系

HER2基因或蛋白表达状态可预测膀胱癌侵袭性行为以及复发。研究发现，HER2过表达（IHC3+）与淋巴结侵犯（P=0.04）、肿瘤分期（P=0.002）、血管侵犯（P=0.01）以及远处转移（P=0.07）相关；HER2基因表达（临界值4.6）预测淋巴结侵犯的特异性为80%，敏感性为91.4%；此外，研究显示不同的HER2表达患者无复发生存时间显著不同。