每日一学 | NO.4 尿流改道术

编者按

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    目前主要有以下几种尿流改道术式：

    1、原位新膀胱术（orthotopic neobladder）

    原位新膀胱术由于患者不需要腹壁造口，保持了生活质量和自身形象，已逐渐被各大医疗中心作为根治性膀胱切除术后尿流改道的主要手术方式之一。可用于男性和女性患者。首选末段回肠去管化制作的回肠新膀胱，如Studer膀胱，M形回肠膀胱等。

    采用原位新膀胱作为尿流改道方式应满足以下条件：① 尿道完整无损和外括约肌功能良好；② 术中尿道切缘肿瘤阴性；③ 肾功能良好者可保证电解质平衡及废物排泄；④ 肠道无明显病变。术前膀胱尿道镜检查明确肿瘤侵犯尿道、膀胱多发原位癌、盆腔淋巴结转移、估计肿瘤不能根治、术后盆腔局部复发可能性大、高剂量术前放疗、复杂的尿道狭窄及生活不能自理者是原位新膀胱术的禁忌证，女性患者肿瘤侵犯膀胱颈、阴道前壁亦为手术禁忌。存在膈肌裂孔疝、腹壁疝、盆底肌松弛、子宫脱垂等影响腹压的病变时应慎重选择，必要时同时处理该病变。在严格掌握适应证情况下，原位新膀胱术不影响肿瘤治疗效果。

    2、回肠通道术（ileal conduit）

    回肠通道术是一种经典的简单、安全、有效的不可控尿流改道的术式，是不可控尿流改道的首选术式，也是最常用的尿流改道方式之一。其主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。术后早期并发症包括尿路感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄。主要远期并发症是造口相关并发症、上尿路的功能和形态学上的改变。

    3、输尿管皮肤造口术（cutaneous ureterostomy）

    输尿管皮肤造口术是一种简单的术式，并发症发生率方面，输尿管皮肤造口术要明显低于回、结肠通道术。但是输尿管皮肤造口术后出现造口狭窄和逆行泌尿系感染的风险比回肠通道术高。因此，该术式仅建议用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术的患者。

    4、其他尿流改道方法

  （1）经皮可控尿流改道术（continent cutaneous urinary diversion）

    经皮可控尿流改道术，以Kock Pouch和Indiana Pouch为代表，由肠道去管重建的低压贮尿囊，抗反流输尿管吻合和可控尿的腹壁造口组成，患者术后需间歇性自行插管导尿。

  （2）利用肛门控尿术式

    利用肛门括约肌控制尿液的术式包括：① 尿粪合流术，如输尿管乙状结肠吻合术；② 尿粪分流术，如直肠膀胱术（直肠膀胱、结肠腹壁造口术）。输尿管乙状结肠吻合术由于易出现逆行感染、高氯性酸中毒、肾功能受损和恶变等并发症，现已很少用，但这种术式的改良（如Mainz Ⅱ术式）可以减少并发症的发生，所以还被一些治疗中心选择应用。

编辑：王靖

审核：王冬

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