病例分享：肌层浸润性膀胱癌GC方案联合替雷利珠单抗综合治疗案例

作者：学习联盟 浏览 2825

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本期将分享一例高龄MIBC患者，采用GC联合替雷利珠单抗治疗4周期后予替雷利珠单抗单药维持治疗6周期，目前复查结果为临床完全缓解（cCR），获益明显。

     

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葛余正

    外科学博士，南京市第一医院泌尿外科主治医师，外科党总支第二党支部宣传委员。

    江苏省医学会器官移植分会青委会委员，江苏省免疫学会转化医学专业委员会委员，南京医学会泌尿外科学分会青委会委员及南京中医药学会男科专业委员会委员，江苏省十三五“科教强卫工程”青年医学人才，江苏省“六大人才高峰”高层次人才，南京医科大学优秀青年骨干教师培养对象、南京市第一医院“未来科技之星”。主要研究方向为：1.肾癌的分子分型及预后评估，2.肾移植的AR及IRI防治等。目前主持科研项目6项，包括国家自然科学基金、江苏省自然科学基金及南京市卫生科技发展专项资金杰出青年项目等；以第一及通讯发表SCI论文24篇，获省卫计委新技术引进奖二等奖1项。

    

基本情况

 

一般资料：患者男性，86岁

 

主诉：无痛性肉眼血尿3月

 

现病史：

患者3月来明显诱因下出现肉眼血尿，为全程肉眼血尿，终末段偶见血块，无尿急、尿痛。平素有尿频症状，夜尿4-5次，无腰背部疼痛不适，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，当时未予重视，症状间断发生

现为求进一步诊治，至我院门诊就诊，查超声示：“膀胱占位性病变、双肾多发囊肿、前列腺增生”，CT示膀胱右后壁占位待排，门诊拟“1、血尿待查 2、膀胱肿瘤 3、前列腺增生 4、双肾囊肿”收住我科

此次病程中，患者无胸闷、心悸，无腹痛、腹胀，食纳、睡眠可，大便正常，近期体重无明显减轻


既往史：既往有“高血压病”病史10余年，口服药物控制，自诉血压控制可；有“2型糖尿病”病史1年余，予胰岛素治疗，自诉血糖控制可；否认“冠心病、脑梗塞”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术及重大外伤、输血史

 

婚育史/家族史：无特殊

 

体格检查：双肾区无隆起，未及包块，无叩痛，双输尿管径路无深压痛，膀胱不充盈，无压痛及叩痛，肛诊示前列腺II度增大，表面光滑，质地中等，中央沟变浅，无结节，肛门括约肌肌张力正常，指套未染血


辅助检查：

尿常规（2021-01-21，本院）：潜血 3+，粒细胞酯酶 1+，白细胞计数 149 个/μL，红细胞计数 5415 个/μL

超声（2021-01-21，本院）：膀胱占位性病变（左侧壁17*13mm、右侧壁17*23mm占位）、双肾多发囊肿、前列腺增生（45*47*54mm）


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图1.泌尿系超声结果


CT（2021-01-22，本院）：膀胱充盈欠佳，膀胱右后壁占位待排。肝脏及双肾多发低密度灶，囊肿可能。左肾小结石可能。前列腺增大伴钙化，附见：右下肺炎症


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图2.盆腔CT结果


临床诊断：1、血尿待查 2、膀胱肿瘤 3、双肾囊肿 4、左肾结石 5、前列腺增生症 6、肺炎 7、高血压病 8、2型糖尿病


诊治经过

 

入院后完善相关检查，未见明显禁忌，于2021-01-29在全麻下行“经尿道膀胱肿瘤绿激光汽化切除术”，术中见膀胱左右侧壁各见一直径约2cm菜花样肿物，膀胱颈口处见一直径约1.5cm乳头状肿物，予绿激光沿肿瘤基地1cm切除，深达深肌层。


术后病理：


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图3.病理结果


术后修正诊断为：1、膀胱癌（T2N0M0，高级别）；2、双肾囊肿 ；3、左肾结石； 4、前列腺增生症； 5、肺炎 ；6、高血压病；7、2型糖尿病


再次治疗：

患者为MIBC，金标准首选根治性膀胱切除术，考虑患者年龄较大、既往基础疾病较多，选择了保膀胱综合治疗，于2021年02月26日起进行了GC方案+替雷利珠单抗（百泽安®） 200mg综合治疗。其中2021年03月10日在全麻下进行了“经尿道膀胱肿瘤绿激光切除（二次）+前列腺绿激光汽化切除术”，术中未见新生肿物，左右侧壁及膀胱颈口见陈旧性手术疤痕，沿原创面切除组织术后病理为：膀胱坏死性组织

在治疗过程中，GC方案进行4个周期后，患者自觉乏力，复查血尿常规示：白细胞总数 3.00*10^9 个/L，中性粒细胞计数 1.13*10^9 个/L，红细胞计数 3.35*10^12 个/L，血红蛋白 105 g/L，后停止GC方案，予替雷利珠单抗（百泽安®） 200mg维持治疗，共计10次。患者感觉良好，复查血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。于2021-09-08、2022-03-10行“经尿道膀胱软镜检查+多点组织活检术”，术中未见明显异常，术后病理阴性


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图4.CT复查结果（2022-03-08）:膀胱未见明显异常


病例总结


    目前，肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer, MIBC）治疗的标准方案仍为根治性膀胱切除术（Radical Cystectomy, RC）[1]。但是RC手术风险高、创伤大，以及术后生活质量下降，部分患者不适合或者拒绝RC。因此国内外学者对MIBC保膀胱方案进行了积极探索，特别是免疫检查点抑制剂的应用为MIBC患者保留膀胱提供了新希望[2]。

    

    本病例为高龄MIBC患者（T2N0M0，高级别），合并高血压、糖尿病等慢性病，RC手术风险大且患者保膀胱意愿强烈。与患方充分沟通后，经尿道膀胱肿瘤绿激光汽化术后使用吉西他滨和顺铂（4周期）联合替雷利珠单抗（10周期）治疗，目前影像学及膀胱镜检查结果提示：达到完全缓解（cCR）。目前已有多项研究探索了免疫治疗联合化疗在MIBC中的临床应用，均取得了令人鼓舞的结果[3]。其中LCCC1520共纳入了39例T2-4aN0M0顺铂耐受患者，经过接受4周期GC及PD-1单抗治疗后，pCR率尚可达36%，病理降期率达56%。

    

    病例中的免疫治疗药物：替雷利珠单抗，是我国首个获批尿路上皮癌适应症且唯一实现尿路上皮癌医保报销的PD-1单抗，用于治疗PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌，相信它将造福更多膀胱癌患者！


专家点评

 

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贾瑞鹏 教授

    主任医师，教授，南京医科大学、东南大学博士生导师，南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）泌尿外科主任，江苏省临床重点专科学科带头人，江苏省科教兴（强）卫工程医学领军人才。

    南京医学会男科学分会主任委员，南京医学会泌尿外科分会副主任委员，江苏省医学会男科学分会副主任委员，江苏省医师协会男科学分会副会长，江苏省医师协会泌尿外科分会常委，江苏省性学会常务理事，江苏省医学会泌尿外科分会肿瘤学组副组长，江苏省免疫学会转化医学专业委员会副主任委员，中国性学会前列腺专委会常委，《中华男科学杂志》、《中华解剖与临床》杂志、《泌尿外科》杂志、《中华移植杂志》编委，《中华实验外科杂志》通讯编委等。已在中文核心期刊以及生物医学统计源期刊发表论文100余篇，其中SCI收录50余篇。


    膀胱癌是泌尿系统最为常见的恶性肿瘤；根据最新的流行病学统计数据，仅2016年我国即有82300例新发膀胱癌病例及33700例患者死亡[4]。约30%的初诊膀胱肿瘤为MIBC，同时约有10-20%的非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）会进展为MIBC[5]。目前RC仍然是治疗MIBC的标准方案[1]。但是由于患者自身基础疾病以及手术导致的生活质量下降，许多患者不适合或拒绝RC。因此寻找RC以外能够达到治愈、保留膀胱的治疗方案显得极为重要。

    

    针对MIBC保膀胱的综合治疗方案，既往进行了广泛探索。其中，以PD-1/PD- L1为代表的免疫检查点抑制剂因其客观疗效和安全性，在肿瘤治疗中获得了广泛关注。免疫治疗的加入提高了MIBC患者的肿瘤降期率，使更多保膀胱非优势患者有可能转化为保膀胱优势患者[6]。目前已有多项研究探索了免疫联合化疗，包括BLASST-1、HCRN、GU14-188、SAKK 06/17、LCCC1520和NCT02989584等，pCR率为56%-69%。其中BLASST-1纳入了41例cT2～4a/N0-1/M0顺铂耐受MIBC患者，接受4周期GC及PD-1单抗治疗后，pCR达49%，显示出免疫治疗在MIBC患者治疗中具有较高的临床价值。

    

    本例患者诊断为高龄MIBC，采用了GC联合替雷利珠单抗治疗4周期后予替雷利珠单抗单药维持治疗6周期，目前复查结果为临床完全缓解（cCR），获益明显。患者目前一般情况良好，未进一步辅助治疗，规律随访中。


*本项目由百济神州（上海）生物医药技术有限公司支持

 

参考文献：

[1]Powles T, Bellmunt J, Comperat E, et al. Bladder cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of ocology : official journal of the European Society for Medical Oncology. 2022;33(3):244-258.

[2]中国肿瘤医院泌尿肿瘤协作组. 中国膀胱癌保膀胱治疗多学科诊治协作共识. 中华肿瘤杂志. 2022;44(03):209-218.

[3]Schulz GB, Black PC. Combination therapies involving checkpoint-inhibitors for treatment of urothelial carcinoma: a narrative review. Translational andrology and urology. 2021;10(10):4014-4021.

[4]Zheng R, Zhang S, Zeng H, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016. Journal of the National Cancer Center. 2022.

[5]Sylvester RJ, Rodríguez O, Hernández V, et al. European Association of Urology (EAU) Prognostic Factor Risk Groups for Non-muscle-invasive Bladder Cancer (NMIBC) Incorporating the WHO 2004/2016 and WHO 1973 Classification Systems for Grade: An Update from the EAU NMIBC Guidelines Panel. European urology. 2021;79(4):480-488.

[6]Witjes JA, Bruins HM, Cathomas R, et al. European Association of Urology Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Summary of the 2020 Guidelines. European urology. 2021;79(1):82-104.


编辑：王靖

审核：王欣

终审：郭涛

 

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